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Pharma-News Avril 2009 Le journal de l'équipe officinale Numéro 63 Sommaire Editorial : Nouveautés : Le prix des nouveautés BUSCOPAN° NEXIUM° granulés BYETTA° OPTIVE° XARELTO° LOSARTAN MEPHA°/PLUS Pour en savoir plus : La thrombose En bref : Tests : Passe en HL Tout est dans le titre Une nouvelle approche du diabète Sortez vos mouchoirs, les larmes arrivent ! Un antithrombotique oral ! Copies du COSAAR° / PLUS Le point avant les départs en avion VOLTAFLEX° PLUS – ACTIMAGON° – BRONCHIPRET TP° L’image du mois : Thromboses : la fin des injections ??? Un peu dommage quand même… Editorial Nouveautés ? Comment distinguer une nouveauté d’un ancien médicament ? En fait, nombre de firmes pharmaceutiques sortent une nouvelle version d’un médicament, parfois même en en changeant absolument pas le nom, comme c’est le cas du BUSCOPAN°. Pourquoi ? Il s’agit le plus souvent d’un médicament LS, la plupart du temps même d’abord en liste B. Il passe ensuite en liste C en petits emballages, mais reste LS, donc remboursé par les caisses maladie. Pour garder ce statut, la firme ne peut pas faire de publicité pour ce produit. C’est pourquoi, au lieu de renoncer au remboursement, elle préfère sortir une « nouveauté » avec un packaging et parfois un nom différents. Les exemples sont légion : IMODIUM LINGUAL DIARRHEE AIGUE (10 cpr liguaux au lieu de 20), CLARITINE POLLEN (10 cpr au lieu de 14), BUSCOPAN (20 cpr au lieu de 50), etc. Il nous reste alors à naviguer prudemment avec ces « nouveautés », puisque très souvent, le prix au comprimé est plus élevé qu’avec les médicaments de base, ce qu’un public sensible pourrait nous reprocher. Sans compter que la sortie de la LS permet aux firmes de nous offrir des conditions d’achat plus avantageuses… A vous de jouer ! Pierre Bossert Caroline Menétrey Marie-Thérèse Guanter Germanier Caroline Mir Martine Ruggli Nouveautés BUSCOPAN°(bromure de butylscopolamine) BUSCOPAN° est un médicament indiqué contre les crampes des voies digestives, biliaires, urinaires et génitales 1 comme : • • • • • 1 2 crampes de l'œsophage et de l'estomac crampes au cours de diarrhées ou de gastro-entérites douleurs spasmodiques pendant l’accouchement ou pendant les règles 2 coliques de la vésicule biliaire ou du rein colon spastique Compendium Suisse des Médicaments 2008, Documed SA www.boehringer-ingelheim.be Christophe Rossier Marie-Laure Savoia Bossert Rappel 3 : Les coliques de la vésicule biliaire sont des complications aiguës de l’obstruction brutale des voies biliaires. Elles sont caractérisées par une douleur intense, souvent déclenchée par un régime riche en graisses ou un voyage. Le début de la douleur est rapidement progressif. Au début à type de pesanteur ou de tension, la douleur s'intensifie peu à peu pour devenir difficilement tolérable (sensation d’étau, de crampe ou de déchirure). La douleur est située sous les côtes à droite ou au creux de l'estomac. Elle irradie en haut vers l'omoplate et l'épaule droite et en arrière. Elle bloque l'inspiration profonde et le patient a l'impression de ne pas pouvoir respirer (oppression). Des nausées et des vomissements sont les symptômes classiquement retrouvés. La colique du rein ou colique néphrétique est un symptôme caractérisé par une douleur brutale, de grande intensité, située dans une fosse lombaire au bas du dos. La colique néphrétique est due à une mise en tension du rein, elle-même liée à un obstacle sur les voies urinaires. Cet obstacle peut provoquer une stagnation des urines dans le rein et une distension rénale. Les calculs représentent la principale cause de colique néphrétique. Encadré3 : BUSCOPAN° n’est pas un nouveau médicament. Nous avons choisi d’en parler ici car il sort de la LS et la firme qui le commercialise compte en faire la publicité auprès du grand public : c’est pour nous l’occasion de faire un bref rappel sur ce produit et de distinguer quand on peut le conseiller à l'officine et quand il est préférable d’orienter le patient vers le médecin. Dans le traitement des ballonnements et des douleurs intestinales, les antispasmodiques à fort effet atropinique tels que BUSCOPAN° exposent à des effets indésirables plus gênants que les symptômes traités et sont sans efficacité démontrée 4. Pour cette indication, Prescrire recommande DICETEL° (liste B) ou une infusion de menthe poivrée 5 . BUSCOPAN° est disponible en dragées, en suppositoires et en ampoules injectables. Les enfants dès 6 ans et les adultes prennent une à deux dragées (ou un à deux suppositoires) Le colon spastique (ou colon irritable) est une trois à cinq fois par jour. Les dragées doivent affection chronique pour laquelle on ne retrouve être avalées, sans être croquées, avec un peu aucune anomalie anatomique. Cette affection est le de liquide. Les ampoules sont utilisées dans résultat d'une perturbation de la motricité de les douleurs spasmodiques aiguës : on injecte l'estomac et des intestins se caractérisant par un ballonnement associé à des douleurs abdominales une ampoule plusieurs fois par jour, par voie au cours desquelles le patient présente des sous-cutanée, intramusculaire ou intraveineuse diarrhées ou au contraire une constipation. lente. En injection, la dose maximale journalière est de 100 mg. Chez les petits enfants et les nourrissons, dans les cas graves, on injecte un quart d’ampoule trois fois par jour 1. Il est impératif de limiter au maximum la durée du traitement et de consulter le médecin en cas de: – fièvre associée aux douleurs abdominales – troubles urinaires associés: besoins fréquents d’uriner, difficultés à uriner, douleurs en urinant – douleurs lombaires Le traitement doit être interrompu dès disparition des symptômes, afin d’éviter l'apparition d'une atonie intestinale médicamenteuse (diminution des contractions de l'intestin et du transit) 2. 3 Owen Epstein, G. David Perkin, David P. de Bono, Bernard Devulder, John Cookson, Examen clinique:Éléments de sémiologie médicale, Edition 2, De Boeck Université, 1999 4 Rev. Prescrire 2008 ; 28 (299), Octobre 2008, p.682-83 5 Rev. Prescrire 2008 ; 28 (295), Mai 2008, p.359-365 BUSCOPAN° est contre-indiqué chez les patients susceptibles de présenter une obstruction intestinale ou urinaire et chez les patients souffrant d'irrégularité du rythme cardiaque, ainsi qu’en cas de reflux gastro-oesophagien ou de glaucome à angle fermé 1. L’administration de BUSCOPAN° peut conduire à une augmentation de la pression intraoculaire, particulièrement dangereuse chez des patients ne se sachant pas atteints d’un glaucome à angle fermé et de ce fait non traités 2. Les patients constatant des douleurs oculaires ou des rougeurs des yeux avec modification de l’acuité visuelle après injection de BUSCOPAN°, doivent consulter sans tarder un ophtalmologue. BUSCOPAN° est contreindiqué chez les enfants de moins de 6 ans sans préavis médical. Les effets secondaires possibles de BUSCOPAN° sont des troubles de l’accommodation oculaire, des troubles du rythme cardiaque et des chutes de tension, une bouche sèche, de la constipation ou des diarrhées et de la rétention urinaire. BUSCOPAN° peut, associé à certains autres médicaments, renforcer leur action ou voir son propre effet renforcé par eux (antidépresseurs, antihistaminiques, SYMMETREL°). Les effets tachycardisants (augmentation du rythme cardiaque) des bêtamimétiques (EFFORTIL°) peuvent être accrus par le BUSCOPAN°. Il ne faut donc pas associer ces divers médicaments sans avis médical. Inversement, le BUSCOPAN° peut diminuer l'effet de certains médicaments facilitant la motilité gastrique (PRIMPERAN°, MOTILIUM°). En conclusion, BUSCOPAN° n’est pas un médicament anodin. Son passage en HL et la publicité que cela implique ne doit pas faire oublier que c’est un médicament au mode d’action délicat et non-dénué d’effets secondaires. BUSCOPAN° - A retenir pour le conseil : médicament indiqué contre les crampes des voies digestives, biliaires, urinaires et génitales passage en HL et possible publicité grand public à venir disponible en dragées, en suppositoires et en ampoules injectables expose à des effets indésirables plus gênants que les symptômes traités sans efficacité démontrée contre les crampes digestives contre-indiqué chez les patients souffrant d’arythmies cardiaques, de reflux gastrooesophagien et de glaucome à angle fermé NEXIUM° (ésoméprazole) granulé pour suspension Voici l'arrivée d’une nouvelle forme galénique de cet inhibiteur de la pompe à protons (IPP), la forme de granulé pour suspension, dosée à 10 mg. Encadré 6 Le NEXIUM° est un des cinq IPP sur le marché suisse (ANTRA° et génériques, AGOPTON° et génériques, ZURCAL° ou PANTOZOL° et PARIET°). Sa substance, l’ésoméprazole est en fait l’énantiomère de l’oméprazole (ANTRA° et génériques). La sélection de cet énantiomère n’apporte rien de nouveau par rapport au mélange racémique, l’oméprazole 7 : du point de vue efficacité ce dernier est le médicament le mieux évalué; aucun autre IPP n’est plus efficace ou mieux toléré 8,9. Les indications des IPP sont multiples : dyspepsie, reflux gastrooesophagien, prévention et traitement de l’oesophagite et de l’ulcère gastrique ou duodénal, éradication d'Helicobacter pylori en association avec des antibiotiques 10. A noter que 10 mg de Nexium correspondent à 20 mg d’oméprazole, mais les études ont toujours été faites en comparant 20 mg d’ésoméprazole avec 20 mg d’oméprazole et ce sont ces doses-là qui sont considérées comme doses standards et qui sont reconnues comme telles dans les différentes guidelines. En chimie, énantiomères est le nom donné à deux molécules symétriques dans un miroir. Le mélange des deux est appelé mélange racémique ou racémat. Pour nous aider à comprendre, faisons une comparaison avec nos mains : nous avons deux mains absolument symétriques mais non superposables. Il en va de même avec les énantiomères 6. NEXIUM° granulé pour suspension à 10 mg est plus faiblement dosé que le NEXIUM° sous forme de comprimé (20 et 40 mg). Cette forme peut être utile à toute personne qui a de la peine à avaler et plus particulièrement aux petits enfants lors de reflux gastro-oesophagien important. En se dissolvant, les granulés forment une suspension très visqueuse qui peut être plus facile à administrer qu’un autre IPP. Mais cet avantage de la forme granulé de l’ésoméprazole est modeste puisque les comprimés d’oméprazole (sauf les produits de Streuli et d'Helvepharm) peuvent aussi être mis en suspension dans de l’eau ou du jus de fruit 10. 6 7 Rev Prescrire 2008; 28 (295): 386-387 Rev Prescrire 2005; 25 (262): 425 NHS – PostScript Extra 2006;(6):”Oral Proton Pump Inhibitor” 9 Rev Prescrire; Idées-Forces 06/2007: «Reflux gastro-oesophagien… » 10 Compendium suisse des médicaments 2009 8 Substance (nom original) Indication officielle chez l’enfant Dose et forme galénique oméprazole (ANTRA°) Avec prudence < 5 mois 1 mg/ kg/j mise en suspension des cpr dans de l'eau du jus ou du yoghourt lansoprazole (AGOPTON°) rabéprazole (PARIET°) ésoméprazole pantoprazole (NEXIUM°) (PANTOZOL°) Enfant > 12 mois Pas recommandé Enfant > 1 an Enfant > 12 ans ou > 10 kg 15 mg : les gélules doivent être avalées le matin sans croquer avec un peu d'eau 10 mg granulé pour suspension Ce traitement ne devrait être instauré chez les petits enfants qu’après avoir essayé les mesures non médicamenteuses : élever le sommier entier (pas seulement la tête !) de 30 degrés environ, épaissir le lait, donner de petites quantités mais plus fréquemment, essayer de stopper les protéines d’origine bovine (en effet, en cas d’allergie à ces protéines, les reflux importants sont souvent un premier symptôme) 11. Le NEXIUM° devrait être pris de préférence le matin (si possible 30 minutes avant le repas) car l’efficacité des IPP est maximale à ce moment-là. Mélanger le contenu d'un sachet de 10 mg dans un verre avec 15 ml (1 cuillère à soupe) d'eau non gazeuse (pour une dose de 20 mg : 2 sachets dans 30 ml d'eau non gazeuse). Remuer, puis attendre quelques minutes jusqu'à ce que le liquide ait épaissi. Remuer à nouveau et boire le mélange en l'espace de 30 minutes. Si des résidus se trouvent encore dans le verre, ajouter encore un peu d'eau, remuer et boire immédiatement. Attention : pour l’instant cette forme galénique est hors-liste. NEXIUM° granulés - A retenir pour le conseil : 11 forme granulé de cet inhibiteur de la pompe à proton utilisable chez l’enfant > 10 kg souffrant de reflux important et chez qui les mesures non-médicamenteuses sont inefficaces mettre un sachet en suspension dans 15 ml d’eau le matin et attendre que le liquide se soit épaissi avant de l'avaler Paediatrica 2005; 16 (2): 17-21 BYETTA° (exénatide) Commercialisé depuis plusieurs mois en Suisse, BYETTA° est un médicament d’une nouvelle classe indiqué dans le traitement adjuvant du diabète de type 2. Il est administré en injection souscutanée, en association avec au moins un (GLUCOPHAGE°) et/ou sulfonylurée (DAONIL°). Encadré antidiabétique oral, metformine 12 Chez les patients atteints d’un diabète de type 2, lorsque les hypoglycémiants oraux Nous avons déjà présenté deux représentants de la famille en monothérapie ou en bithérapie des inhibiteurs de la dipeptyl dipeptidase 4 JANUVIA° (PN n°48) et GALVUS° (PN n°59); ces médicaments bloquent la (metformine et/ou sulfonylurée) ne sont dégradation des incrétines dans l’organisme. Celles-ci sont plus assez efficaces pour contrôler la des hormones libérées au niveau intestinal et qui stimulent glycémie, on a généralement recours à la sécrétion post-prandiale d’insuline. BYETTA° n’a pas le même mécanisme d’action, mais son l’insuline. BYETTA° représente une principe actif, l’exénatide, est un analogue des incrétines alternative à l’insuline chez ces patients, qui résiste à la dégradation par la dipeptyl dipeptidase. Ces toujours en association avec un ou deux hormones présentent plusieurs actions hypoglycémiantes : outre le fait qu’elles augmentent la sécrétion d’insuline, antidiabétiques oraux. elles inhibent la sécrétion du glucagon − une hormone Tout comme l’insuline, BYETTA° hyperglycémiante − et ralentissent la vidange gastrique, ce s’administre en injection sous-cutanée. qui diminue l’absorption intestinale du glucose de la 12 L’avantage de ce médicament est qu’il nourriture . entraîne une perte de poids qui peut être bienvenue chez certains diabétiques en surpoids, alors que l’insuline provoque généralement l’inverse. Par contre, le traitement par exénatide est moins bien supporté que celui à l’insuline. En particulier, des nausées sont apparues chez près de la moitié (!) des patients lors des essais cliniques 12. De plus, fin 2007, la FDA a rapporté 36 cas de pancréatite aiguë chez des diabétiques de type 2 traités par exénatide, dont deux d’issue fatale. 13. Il faut donc avertir les patients de s’adresser immédiatement à un médecin en cas de fortes douleurs abdominales, accompagnées ou non de nausées et de vomissements. En cas de suspicion de pancréatite, le traitement par BYETTA° doit être immédiatement arrêté. Des troubles rénaux ont également été rapportés chez des patients traités pas BYETTA°, mais plus de la moitié des patients concernés prenaient un ou plusieurs autres médicaments influençant la fonction rénale 14. Pour aller plus loin… La posologie de BYETTA° est d’une injection sous-cutanée deux fois par jour, dans l’heure précédant respectivement le petit déjeuner et le repas du soir; si le patient ne déjeune pas ou mange très peu, la première injection peut être faite avant le repas de midi, pour autant qu’un intervalle de six heures minimum soit respecté avant l’injection du soir. Il ne doit pas être administré après un repas, donc en cas d’oubli, on continuera le traitement avec la dose suivante à l’heure initialement prévue. Lorsque BYETTA° est associé à un traitement par sulfonylurée, la posologie de celle-ci devrait être réduite afin de diminuer le risque d’hypoglycémie. Ce n’est pas le cas lors d’une association avec la metformine, car aucune 12 Rev. Prescrire 2007 ; 27 (285), Juillet 2007, p.485-489 Pharmavista, Doc News du 22.09.2008 14 Rev. Prescrire 2008 ; 299, Septembre 2008, p. 664 13 augmentation des hypoglycémies n’a été rapportée avec cette association dans les essais cliniques 15. BYETTA° ralentit la vidange gastrique. Il faut donc être attentif aux interactions avec les médicaments nécessitant une absorption gastro-intestinale rapide et les formes gastrorésistantes. En particulier, les contraceptifs oraux et les antibiotiques doivent être pris au moins une heure avant l’injection ou au cours d’un repas non précédé d’une injection de BYETTA° 15. En conclusion, la liste des effets secondaires potentiellement graves de BYETTA° s’est allongée depuis sa mise sur le marché et selon la Revue Prescrire, son intérêt dans le traitement du diabète de type 2 devient de plus en plus mince 14. BYETTA° - A retenir pour le conseil : 15 antidiabétique administré en injection sous-cutanée, en association avec un antidiabétique oral, mais jamais avec l’insuline ! alternative à l’insuline, avec pour seul avantage qu’il entraîne une perte de poids, contrairement à l’insuline effets secondaires importants (en particulier nausées fréquentes) et potentiellement graves : pancréatite aiguë et troubles rénaux => le patient doit consulter immédiatement en cas de fortes douleurs abdominales balance bénéfice-risque plutôt défavorable, ce qui explique qu’on ne le voit pas souvent passer en officine Compendium Suisse des Médicaments 2009, online, Documed SA OPTIVE° (carboxyméthylcellulose de sodium, glycérine, Purite°) OPTIVE° est un collyre lubrifiant et hydratant indiqué pour soulager les yeux secs. Il existe pléthore de substituts des larmes pour cette indication sous trois formes galéniques différentes 16: FORME GALENIQUE SPECIALITE Collyres sans agent de viscosité = « larmes artificielles » ISOPTO TEARS° TEARS NATURALE° OCULAC° PROTAGENT° VISMED° OPTIVE° SYSTANE° LIQUIFILM TEARS° TEARS PLUS° Collyres avec agent de viscosité Gels ophtalmiques LACRINORM° LACRYVISC° SICCAFLUID° VISCOTEARS° MONODOSES ou sans agent conservateur X X X HYLO-COMOD° CELLUVISC° X X X LACRYCON° 17,18 Encadré : La prise en charge de la sécheresse oculaire repose sur la correction des facteurs favorisants (médicaments, environnement) et sur l’instillation de substituts des larmes plus ou moins visqueuses et selon une fréquence dépendant de l’intensité des symptômes 17,19. En cas d’échec, les solutions de hyaluronate de sodium (VISMED°, HYLO-COMOD°), composant naturel et bien toléré des larmes, peuvent être proposées 17,18. Les gels ophtalmiques restent plus longtemps à la surface de l’œil que les solutions (simples ou visqueuses) 20. 16 L’œil sec : L’œil sec est causé par un désordre du film lacrymal dû au déficit ou à l’évaporation excessive de larmes. Les symptômes de la sécheresse oculaire peuvent être variés : larmoiement, douleur, démangeaison, sensation de corps étranger, brûlure, photophobie et inconfort général 17,18. Cette maladie fréquente touche 15 à 20% des personnes de plus de 65 ans. Dans la moitié des cas, des médicaments sont en cause (antihistaminiques, vasoconstricteurs, antiparkinsoniens, psychotropes, bétabloquants, diurétiques, isotrétinoïne) 18. Le diabète, le port de lentilles de contact et certains facteurs environnementaux (pollution, fumée, ordinateur) sont aussi des facteurs favorisants 18. L’âge et la ménopause sont des facteurs « physiologiques » pouvant provoquer une sécheresse oculaire 18. La Revue Prescrire, Septembre 1999 ; 19(198) : p.572-574 www.has-sante.fr « avis de la commission d’évaluation d’OPTIVE°, 28.10.2008 » 18 Triage en ophtalmologie, Le Cap, juin 2005 19 La Revue Prescrire, Mars 1994 ; 14(138) : p.157-160 20 La Revue Prescrire, Novembre 1995 ; 15(156) : p.732-733 17 La sécheresse oculaire peut se classer en trois degrés de sévérité 18: 1) Syndrome sec léger : le traitement se fait avec des larmes artificielles avec ou sans agent de viscosité. Il est parfois nécessaire d’en essayer plusieurs sortes car si elles sont trop fluides, elles restent peu de temps à la surface de l’œil et si elles sont trop épaisses, elles brouillent la vision. 2) Syndrome sec modéré : aux substituts de larmes utilisés pendant la journée, on peut ajouter un gel en application avant le coucher. 3) Syndrome sec sévère : peu sensible aux traitements locaux ! Utilisation d’inserts ophtalmiques. OPTIVE° fait partie de la catégorie des collyres contenant des agents de viscosité. Selon la commission d’évaluation des produits français, OPTIVE° n’apporte pas d’intérêt thérapeutique supplémentaire par rapport aux collyres de la même classe déjà existants 17. La posologie d’OPTIVE° est de une à deux goutte plusieurs fois par jour dans les yeux. OPTIVE° peut être utilisé pendant le port des lentilles de contact. L’agent conservateur contenu dans OPTIVE°, appelé Purite°, se dissocie au contact de la lumière en eau, NaCl et oxygène. A noter que ce conservateur existe déjà dans le substitut des larmes CELLUFLUID° et n’est donc pas une nouveauté. Une fois ouvert, le flacon d’OPTIVE° peut être utilisé pendant six mois (!), contrairement aux collyres classiques où le délai d’utilisation est de un mois après ouverture. Nous n’avons malheureusement trouvé aucune information expliquant cette longue durée d’utilisation. On ne connaît pas d’interactions avec d’autres médicaments ni d’effets secondaires. OPTIVE° – A retenir pour le conseil : larmes artificielles pour le traitement symptomatique de la sécheresse oculaire une à deux gouttes plusieurs fois par jour peut être utilisé pendant le port des lentilles de contact se conserve pendant six mois après ouverture XARELTO° (rivaroxaban) Le XARELTO° est un nouvel antithrombotique indiqué dans la prévention des thromboses lors d’interventions orthopédiques majeures des extrémités inférieures telles que prothèse de la hanche ou du genou 21.22 Il représente une grande innovation, non par son mode d’action ou par son indication, mais par sa forme galénique : en effet XARELTO° est le 21 22 Compendium suisse des médicaments, 2009 Réf : Pschryrembel, kninisches Wörterbuch, 261ème édition premier antithrombotique utilisable par voie orale 23. Il est commercialisé en emballages de 10 et de 30 comprimés. Un antithrombotique (FRAXIPARINE°, CLEXANE°) est une substance qui va empêcher la formation de fibrine en bloquant directement la formation de la thrombine. Il agit donc tout à la fin de la cascade de coagulation pour éviter directement la formation de caillots. Les anticoagulants (SINTROM°, MARCOUMAR°) sont des antagonistes de la vitamine K. Ils agissent tout au début de la cascade de coagulation en empêchant la formation de prothrombine. Comme leur action est au sommet de la cascade de coagulation, il faudra beaucoup plus de temps pour qu’ils agissent (3 à 5 jours) 22. Les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) comme par exemple FRAXIPARINE°, FRAGMINE°, CLEXANE° vont, par différents mécanismes, interférer sur la cascade de coagulation et bloquer les facteurs IIa et/ou Xa ; le XARELTO°, lui, bloque spécifiquement le facteur Xa 23. Par cette action sur la cascade de la coagulation, XARELTO° , tout comme les HBPM, va inhiber la formation de thrombine et être indiqué dans la prophylaxie des thromboses veineuses profondes. On a encore très peu de recul avec ce médicament. Quatre études ont été réalisées lors du développement du médicament, montrant une meilleure efficacité que l’HBPM (CLEXANE°) pour prévenir les thromboses et les embolies pulmonaires, avec le même risque de saignements 24,25,26. On n’a pas de données sur l’efficacité et la sécurité du XARELTO° à très long terme : il est indiqué durant cinq semaines au maximum 21. Le XARELTO° doit être pris une fois par jour, indépendamment des repas. La première dose doit être prise 6 à 10 heures après l’intervention chirurgicale et le traitement doit se poursuivre à raison d'un comprimé par jour, pendant au maximum cinq semaines pour une chirurgie majeure de la hanche et deux semaines pour une chirurgie majeure du genou 21. Si un patient oublie son comprimé, il doit le prendre immédiatement et poursuivre son traitement quotidien normalement dès le lendemain. La dose est la même pour tout adulte : pas d’adaptation de dose selon l’âge ou le poids 21. Il n’a pas été étudié chez la personne insuffisante rénale, l’enfant et le jeune adulte de moins de 18 ans et la femme enceinte ou allaitante. Il est donc contre-indiqué chez ces groupes de personnes. L’insuffisance hépatique représente une autre contre-indication car un des effets secondaires du XARELTO° est d’augmenter les enzymes hépatiques. Les autres effets secondaires décrits sont des nausées et des saignements. Aucun test de surveillance sanguine ne doit être fait durant le traitement avec XARELTO°, mais il n’existe malheureusement aucun antidote en cas de saignements importants. Pour rappel : la vitamine K (KONAKION° MM) est l’antidote du SINTROM° et du MARCOUMAR° et la protamine est l’antidote de l’héparine non fractionnée. Mais il n’y a pas non plus d’antidote pour les HBPM. 23 Pharmacist‘s Letter 2008; 24 (240805) N Engl J Med 2008; 358 (26): 2765-2775 (RECORD 1) 25 Lancet 2008; 372: 31-39 (RECORD 2) 26 N Engl J Med 2008; 358: 2776-2786 (RECORD3) 24 XARELTO° - A retenir pour le conseil : premier antithrombotique pour prise orale, enregistré dans la prévention des thromboses suite à une chirurgie majeure du genou ou de la hanche durée maximale du traitement : cinq semaines efficacité et sécurité similaires à celles des HBPM un comprimé par jour si la prise a été oubliée, prendre le comprimé tout de suite et continuer normalement le lendemain contre-indiqué chez les personnes souffrant de problèmes hépatiques et dans tous les groupes de personnes chez qui ce traitement n’a pas été étudié (femmes enceintes et allaitantes, jeunes < 18 ans) LOSARTAN-MEPHA° / PLUS (losartan / + hydrochlorothiazide) Mepha vient de commercialiser à son tour le principe actif du COSAAR° et du COSAAR° PLUS, sous les noms de LOSARTANMEPHA° et LOSARTAN-MEPHA° PLUS . Le losartan fait partie des antihypertenseurs de la famille des antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II ou « sartans ». Il existe plusieurs autres sartans, dont seul le TEVETEN° (éprosartan) a déjà un générique (EPROTAN MEPHA°). Tous les autres médicaments de cette classe n’en ont pas encore: APROVEL° (irbesartan), ATACAND° et BLOPRESS° (candésartan), DIOVAN° (valsartan), MICARDIS° et KINZAL° (telmisartan), OLMETEC° et VOTUM° (olmésartan). Comme le losartan, ils existent aussi en association au diurétique hydrochlorothiazide sous la dénomination « PLUS ». LOSARTAN-MEPHA° est indiqué dans le traitement de l’hypertension, pour diminuer le risque d’accident vasculaire cérébral chez certains patients, ou associé dans l’insuffisance cardiaque lorsqu’un traitement avec un IECA ne convient pas. LOSARTAN-MEPHA° PLUS est indiqué dans le traitement de l’hypertension lorsque un traitement par association médicamenteuse est nécessaire 27. Dans l’hypertension, les sartans qui ont une efficacité établie sur la prévention cardiovasculaire sont le losartan (COSAAR°, LOSARTAN-MEPHA°) et le valsartan (DIOVAN°) 28 . Pour aller plus loin… Place des sartans dans le traitement de l’hypertension non compliquée selon les différentes recommandations internationales 28: Suisse: 1er choix au même titre que les IECA (captopril, énalapril, lisinopril, ramipril) et les anticalciques (amlodipine, diltiazem, vérapamil). USA: alternative à un diurétique thiazidique (chlortalidone, hydrochlorothiazide) lorsque celui-ci est contre-indiqué ou mal toléré, au même titre qu’un anticalcique, un bêta-bloquant (aténolol, métoprolol, oxprénolol, pindolol, propranolol) ou un IECA. GB: les sartans ne sont pas un traitement de choix. Ils sont une alternative en cas d’intolérance à un IECA. Europe: pas de préférence dans le choix du traitement : l’une des cinq classes suivantes peut être employée: thiazides, 27 CompendiumIECA, Suisse des Médicaments 2009, Documed SA anticalciques, sartans et bêta-bloquants. 28 Cercles de qualité, SSPh, SCV Update 2007 Les valeurs cibles de la TA en Suisse sont en général < 140 / 90 mmHg. En cas de diabète ou après un accident vasculaire cérébral (AVC), ces valeurs devraient être < 130 / 80 mmHg 29. Le choix initial du traitement, par monothérapie ou par une association de deux médicaments, doit commencer par une dose faible. L’efficacité complète des antihypertenseurs se manifestant trois à quatre semaines après le début du traitement, la dose peut être augmentée lentement sur plusieurs semaines en cas de nécessité 29. A noter qu’une bithérapie peut exposer à un plus grand risque d’effets indésirables et d’interactions 30. L’hydrochlorothiazide que l’on trouve dans LOSARTAN-MEPHA° PLUS est un des diurétiques de référence les plus souvent utilisés en association avec d’autres antihypertenseurs. Son efficacité n’est plus à prouver. La posologie de LOSARTAN-MEPHA° / PLUS est de un comprimé une fois par jour. La dose initiale est de un comprimé à 50 mg par jour. Il faut attendre trois à six semaines de traitement avant d’avoir l’effet antihypertenseur maximal du médicament 27. Comme tous les sartans, LOSARTAN-MEPHA° / PLUS est contre-indiqué lors de la grossesse et de l’allaitement 27. Les effets secondaires principaux des sartans sont : maux de tête (14%), vertiges, toux, hyperkaliémie. De rares cas de chocs anaphylactiques, angio-oedèmes avec gonflement du larynx et de la glotte (comme avec les IECA) sont possibles 27. Le losartan étant métabolisé par les CYP, des inhibiteurs et inducteurs enzymatiques influencent son métabolisme. L’antituberculeux rifampicine et l’antifongique fluconazole diminuent l’effet antihypertenseur du losartan 28. LOSARTAN-MEPHA° / PLUS existe aux mêmes dosages que le COSAAR° / PLUS. L’économie générée n’est que de 10%. A noter que la firme MSD qui commercialise le COSAAR°/ PLUS a envoyé un courrier aux pharmacies en précisant que le brevet du losartan n’étant pas encore expiré (délai de un à trois ans), LOSARTAN-MEPHA° et LOSARTANMEPHA° PLUS ne sont donc pas à proprement parler des génériques. Ce sont des médicaments en co-marketing et leur substitution ne peut se faire qu’après l’autorisation du médecin traitant, bien qu’à part l’emballage, les comprimés soient en tous points identiques ! LOSARTAN-MEPHA° / PLUS - A retenir pour le conseil : 29 30 médicament en co-marketing du COSAAR°, antihypertenseur de la famille des « sartans » associé au diurétique hydrochlorothiazide dans la forme « PLUS » un comprimé une fois par jour au dosage initial de 50 mg contre-indiqué pendant la grossesse et l’allaitement maux de tête fréquents et toux possible économie de 10% par rapport à l’original PharmaJournal, SSPh, 2.2009 ; 3 : p.8-10 La Revue Prescrire, mars 2008 ; 28(293) : p.196-199 Pour en savoir plus… LA THROMBOSE Définition La thrombose désigne la formation d'un caillot sanguin (thrombus) dans une artère ou une veine. Ce caillot bloque alors partiellement ou complètement la circulation sanguine. La thrombose d'une veine, qui survient le plus souvent dans les jambes ou le bassin, est responsable d'une thrombophlébite (ou phlébite)... Les thrombophlébites des membres supérieurs sont rares (2%) 31. Les deux formes de phlébites les plus courantes sont la thrombophlébite superficielle et la thrombose veineuse profonde (TVP). Ces deux types de thrombose ont des conséquences et des traitements très différents: - Dans la thrombophlébite superficielle, le caillot sanguin se forme dans une veine de surface. Ce type de thrombose affecte surtout les personnes qui ont des varices. Elle doit être considérée comme un signal d'alarme, car elle peut être un signe d'insuffisance veineuse avancée pouvant conduire à une phlébite profonde 32. Symptômes de la thrombophlébite superficielle 32: - veine rouge et dure, rougeur pouvant s'étendre à la zone de la peau environnante, - veine souvent visible puisqu'il s'agit d'une veine de surface, - douleur dans la région de la veine atteinte ou sensibilité au toucher, - enflure locale possible. - Dans la phlébite profonde (TVP), le caillot sanguin se forme dans une veine profonde où le débit sanguin est important. La situation est dangereuse car le caillot peut se détacher de la paroi de la veine, migrer et boucher une artère du poumon. C'est alors l'embolie pulmonaire (EP). Dans plus de 70% des Symptômes de l'embolie pulmonaire 32: cas, l'embolie pulmonaire est causée par un souffle court inhabituel, caillot sanguin initialement formé dans une douleurs dans la poitrine, veine des jambes. Si le caillot est toux, rythme cardiaque augmenté (tachycardie), volumineux, les conséquences de l'embolie crachats de sang, peuvent être très graves, voire fatales. La perte de conscience possible. mortalité due à une thrombose ou à une Dans tous les cas, il est urgent d'appeler son médecin ou le 144. embolie est au Royaume-Uni, par exemple, encore cinq fois plus élevée chaque année que la mortalité due au cancer du sein, au SIDA et aux accidents de la route combinés 33 ! La TVP est une urgence médicale. Symptômes de la TVP 32 : 31 Pharmactuel, vol 21, 2005/1 www.passeportsante.net 33 CQ SSPH, Update 2008/09 32 - sensation de chaleur, douleur spontanée au mollet ou à la cuisse, enflure, rougeur de la peau par dilatation des veines superficielles (mais on ne voit pas la veine clairement, puisqu'elle est profonde) 34. A long terme, des symptômes d'insuffisance veineuse peuvent survenir (enflure aux jambes, varices, ulcères). Ces symptômes résultent de l'endommagement des valvules par le caillot sanguin, ce qui ralentit le retour du sang vers le cœur. On parle alors de syndrome post-thrombotique (ou post-phlébitique). Causes Chez environ la moitié des personnes atteintes, la thrombose survient spontanément, sans que l'on puisse l'expliquer. La TVP touche plus d'une personne sur mille 32. Les facteurs de risque sont multiples 31,35: - un trouble de la circulation sanguine (insuffisance veineuse, varices, etc.), - une détérioration de la paroi veineuse, provoquée par une blessure, le port d'un cathéter, des injections i.v. répétées, etc., - une modification de la formule sanguine rendant le sang plus visqueux (certains cancers, anomalie génétique, etc.), - les interventions chirurgicales (surtout abdominales et orthopédiques): une thrombose veineuse profonde (TVP) survient environ chez 20% des patients subissant une opération importante et chez plus de 40% des patients ayant une opération orthopédique 33, - l'âge (> 60 ans), Au cours d'un long vol en avion (cinq heures ou plus) 35: - une insuffisance cardiaque ou En position assise, pratiquer des mouvements de respiratoire, flexion et extension des chevilles toutes les heures, - le surpoids (BMI>30), Se lever toutes les 2 à 3 heures pour s'étirer et marcher un peu, - un antécédent de thrombose ou Porter des vêtements amples qui ne serrent pas trop d'embolie, les jambes et la taille, - une paralysie, l'alitement (une Boire beaucoup (éviter l'alcool, le thé et le café), Eviter de prendre des somnifères car ils ralentissent longue immobilisation favorise un les mouvements et contribuent à la stagnation du ralentissement de la circulation, la sang, coagulation du sang à l'intérieur En cas de facteurs de risque modérés, porter des mibas de soutien (sans classe de contention). d'une veine et la formation locale En cas de facteurs de risque élevé, un traitement à l'héparine d'un caillot), (FRAGMIN° 0.2 ml ou FRAXIPARINE° 0.3 ml) peut-être - un voyage imposant l'immobilité utile. L'injection s'effectue deux à quatre heures avant le vol à l'aller et au retour 37. (avion, voiture, etc.), 36 - certains médicaments : amiodarone i.v., antiestrogènes, contraceptifs hormonaux, neuroleptiques, hormonothérapie substitutive de la ménopause, thalidomide. Traitements 33 1. Le traitement de la phlébite superficielle diffère selon son origine. • En cas de thrombophlébite superficielle suite à une perfusion: AINS local et si nécessaire AINS per os. • En cas de thrombophlébite superficielle spontanée: héparine à bas poids moléculaire (HBPM) à dosage intermédiaire durant quatre 34 Pour plus d'information sur les anticoagulants oraux et les héparines voir le PN n° 53, avril 2008, pp 11-14 Vademecum clinique, V. Fattorusso, 17ème Ed., 2004 http://tropimed.tropimed.com 36 Revue Prescrire – Idées-Forces 05/2008: « Prévention des thromboses veineuse et des embolies 35 semaines (FRAXIPARINE°, FRAXIFORTE°, FRAGMINE°, CLEXANE°, ARIXTRA°). • Possibilité également d'utiliser un anticoagulant oral sans utiliser d’héparine selon les cas. Le repos est conseillé, avec élévation du membre et compresses tièdes sur la région affectée. La situation s'améliore normalement en une ou deux semaines. 2. Le traitement de la TVP a pour principal objectif de prévenir une embolie pulmonaire potentiellement mortelle et un syndrome post-thrombotique. Malgré le traitement, 1 à 2 % des TVP symptomatiques se compliquent d’embolie pulmonaire 33. Le schéma de traitement normal d'une thrombose ou d'une embolie pulmonaire ne nécessitant pas d'opération consiste à donner une héparine et une anticoagulation orale: • l'héparine (non fractionnée en i.v ou une héparine à bas poids moléculaire s.c. dans les formes moins graves) est donnée pendant 5-10 jours jusqu’à l’obtention de l’INR (indice de coagulation) cible sous anticoagulants oraux (ACO). • l'anticoagulation orale (MARCOUMAR°, SINTROM°) est débutée conjointement à l'héparine, puis est maintenue seule pendant 3 à 6 mois (INR cible compris entre 2,0 et 3,0). Le traitement est prolongé à vie en cas de risque élevé de récidives. Une récidive survient malgré tout chez 6 à 9% des patients avec ce traitement. La vitamine K, contenue principalement dans les légumes verts (choux de Bruxelles, choux, brocolis, épinards) et les tomates, peut contrer l'action des anticoagulants. Les personnes sous anticoagulants oraux doivent éviter de changer brusquement la quantité de légumes verts et de tomates qu'elles consomment 32. Prévention Lorsque une TVP est à craindre, toutes les mesures servant à L'@-thrombose existe aussi! Alors si vous êtes accro à votre prévenir une insuffisance veineuse sont applicables 31: petit écran, n'oubliez pas de vous - mobilisation précoce (faire bouger les patients dès que dégourdir les gambettes possible) régulièrement…38 - surélévation des jambes - contention élastique - administration d'HPBM (FRAXIPARINE°, FRAGMINE°, CLEXANE°, ARIXTRA°, SANDOPARINE°). Le risque est considéré comme élevé en cas de chirurgie de la hanche ou du genou, chirurgie abdominale ou pelvienne et d'antécédents de TVP. Encadré No 2 37Encadré No 3 32Encadré No 4 38 37 38 CQ SSPH, Update 2006/09 www.doctissimo.fr LA THROMBOSE – A retenir pour le conseil : caillot sanguin bloquant la circulation dans une veine peut être superficielle ou profonde (TVP) la TVP est une urgence médicale car elle peut entraîner une embolie pulmonaire la TVP se traite par HBPM et ACO (anticoagulants oraux) En bref VOLTAFLEX° PLUS+ (glucosamine + chondroïtine) Après le VOLTAFLEX° (glucosamine) que nous avions présenté dans notre numéro 42 de mars 2007, Novartis sort aujourd'hui le VOLTAFLEX° PLUS+ qui contient en plus de la chondroïtine (aussi présente dans STRUCTUM° et CONDROSULF°). L'association de ces deux principes actifs a été évaluée dans l'étude GAIT que nous évoquions en 2007 et elle n'est pas non plus apparue plus efficace que le placebo. Dans sa mise au point sur l'arthrose du genou en 2008 39, la Revue Prescrire estimait que la glucosamine et la chondroïtine étaient "à écarter de sa liste" de conseil. Notons que les publications que nous citons ont évalué ces substances pour l'indication "arthrose du genou" et non pour le "maintien de la mobilité articulaire", effet avancé par Novartis dans ses publicités. Nous n'avons trouvé aucune évaluation de quelque substance que ce soit pour la "mobilité articulaire"… ACTIMAGON° (magnésium) Nycomed sort à son tour une spécialité à base de magnésium et la nomme ACTIMAGON° pour tenter de profiter de la renommée du CALCIMAGON°-D3 (qui ne contient pas de magnésium, contrairement à ce que son nom pourrait laisser penser). Les spécialités à base de magnésium sont déjà nombreuses et rien ne permet de penser que celle-ci serait meilleure qu'une autre. Sa posologie est de un comprimé trois fois par jour. Rappelons surtout, comme nous l'avons déjà dit plusieurs fois 40,41, que l'effet du magnésium en cas de crampes, de stress, de fatigue, de courbatures dues au sport, etc., semble au mieux modeste et qu'il peut par contre provoquer des effets secondaires et des interactions (notamment avec les tétracyclines (VIBRAMYCINE°, etc.) les biphosphonates (FOSAMAX°, ACTONEL°, etc.) et la nitrofurantoïne (FURANDANTINE° RETARD)). Il ne faut pas le banaliser ! 39 La Revue Prescrire, n°300 (octobre 2008), pp. 757-758 Pharma-News n°58, oct. 2008, pp.10-14. 41 Pharma-News n°38, oct. 2006, pp.13-14. 40 BRONCHIPRET° TP (thym + primevère) Même si la primevère lui donne un petit côté printanier bienvenu, il ne faut vraisemblablement pas trop attendre de cette nouvelle spécialité antitussive, cousine du fameux SINUPRET° FORTE. En effet, cette association de thym et de primevère semble avoir autant d'efficacité en cas de toux que la N-acétylcystéine (SOLMUCOL°) ou l'ambroxol (MUCOSOLVON°) 42, c'est-à-dire pas mieux que le placébo… La posologie de BRONCHIPRET° TP est de un comprimé trois fois par jour, à partir de 12 ans. Par précaution, on ne l'utilisera pas chez les femmes enceintes et lors de l'allaitement, ni chez les patients souffrant de brûlures d'estomac 43. Note de l'éditeur Les avis exprimés dans le Pharma-News reflètent l'opinion de leurs auteurs en fonction des données disponibles au moment de la rédaction et n'engagent en aucune manière le CAP. Résultats du test de lecture du PN 59 Sans-faute, BRAVO ! Jacot Evelyne Rochat Valérie Guinand Marie-Claire Pharmacie de St-Prex Pharmacie de St-Prex Pharmacie du Sentier Une petite erreur pardonnée… Boillat Angéline Pharmacie Schneeberger Chevalley Sylvie Pharmacie de Copet Cotter Cindy Pharmacie Pralong Da Costa Marques Adriana Pharmacie Capitole Grand-Chêne Fonseca Solange Pharmacie de Malagnou Gonseth Agnes Pharmacie du 1er mars Maret Anne-Christine Pharmacie de Vétroz Mermoud Aurélie Pharmacie Capitole Grand-Chêne Rutishauser Bettina Central Apotheke Sacco Maria-Angela Pharmacie de Malagnou Seydoux Bénédicte Pharmacie Amavita Trepier Patricia Phamacie Tobagi SA Wetz Ursula Stadt-Apotheke St-Prex St-Prex Le Sentier Tramelan Vevey Sion Lausanne Genève Les Geneveys s/Coffrane Vétroz Lausanne Amriswil Genève Domdidier Colombier Liestal La gagnante d’un bon de Frs 100.- (Ochsner Sport, Ikea, FNAC ou Manor) de notre tirage au sort est Evelyne Jacot . BRAVO à toutes !!! 42 43 http://www.passeportsante.net/fr/Solutions/PlantesSupplements/Fiche.aspx?doc=thym_ps Compendium Suisse des Médicaments 2009 TEST DE LECTURE Pharma-News N° 62 Cochez la ou les réponses correctes, entourez VRAI ou FAUX, respectivement répondez à la question. 1) Cochez les deux définitions qui correspondent le mieux à la fibromyalgie : a) Syndrome d’origine inconnue lié aux hormones sexuelles, se manifestant par un ensemble de symptômes variés b) Inflammation chronique des muscles provoquant des douleurs lancinantes et omniprésentes c) Affection neurologique provoquant des troubles anxio-dépressifs d) Syndrome douloureux chronique associé à de la fatigue et à des troubles du sommeil e) Maladie inflammatoire associée à la polyarthrite rhumatoïde provoquant des céphalées 2) A qui sont destinés ANDREAVIT° et FEMIBION° 800 METAFOLIN° ? − Depuis quand et jusqu’à quand doit-on recommander la prise de ces médicaments ? − 3) La toxoplasmose est une infection bénigne sauf pour deux catégories de patients, qui sont-ils ? − − 4) VRAI ou FAUX lors d’un traitement par la venlafaxine ? a) Un ECG devrait être effectué avant la prescription b) Elle est nettement plus efficace que les autres antidépresseurs c) Une de ses indications est la dépression chez l’adolescent avec pensées suicidaires d) Les symptômes du sevrage peuvent apparaître déjà après l’oubli d’une seule dose e) Parmi les effets secondaires, il peut apparaître des grincements de dents et une rigidité des mâchoires f) L’effet apparaît après trois à quatre jours de prise g) Le traitement peut être stoppé abruptement VRAI VRAI VRAI VRAI FAUX FAUX FAUX FAUX VRAI VRAI VRAI FAUX FAUX FAUX 5) Que contiennent ANDREAVIT° et FEMIBION° 800 METAFOLIN° en plus de l’acide folique? − 6) Que dire au patient lors de la délivrance d’un antidépresseur ? Sur l’apparition de l’effet : − Sur la durée du traitement : − Sur l’arrêt du traitement − 7) De quel médicament VENLAFAXINE MEPHA° et SANDOZ° sont-ils les génériques ? − Quelle est leur indication générale ? − 8) VRAI ou FAUX sur la toxoplasmose ? o Les tests de dépistage de la toxoplasmose ne sont plus recommandés avant et pendant la grossesse o Les femmes enceintes ne devraient plus être traitées en cas d’infection, uniquement les bébés après la naissance en cas de diagnostic confirmé o La contamination se fait surtout par le contact direct avec des chats o Les femmes enceintes non protégées ne doivent pas manger de viande crue ni de crudités non lavées o Les femmes enceintes non protégées ne doivent plus nettoyer la litière du chat, jouer dans un bac à sable ou jardiner VRAI FAUX VRAI VRAI FAUX FAUX VRAI FAUX VRAI FAUX 9) Citez un critère obligatoire (en premier) et trois autres critères pouvant être présents lors d’une dépression reconnue − − − − 10) Puisque les traitements médicamenteux ne sont en général pas efficaces lors de fibromyalgie, que peut-on conseiller comme alternative aux patients atteints ? Ce test est à renvoyer une fois par assistant(e) en pharmacie par fax au N° 022/363.00.85 avant le 25 avril 2009. Nom : Timbre de la pharmacie : Prénom : Signature : N° de tél. professionnel :