DECLARATION DE SITUATION FAMILIALE

DECLARATION DE SITUATION FAMILIALE
Je soussigné(e),
Madame
Monsieur : (nom, prénom)…………………………………………
Demeurant à : …………………………………………………………………………………………
Téléphone : …….…./………/………/………/……….
Vous êtes :
le père
la mère
Courriel :…………………………………@…………………
le tuteur
autre
Profession : ……………………………………………………………………………………………
Responsable légal de l’enfant (nom et prénom de l’enfant) :…………………………………………………
Né(e) le : ………………………………………. Nationalité : ……………………………………..
Déclare sur l’honneur :
Etre :
marié(e)
pacsé(e)
divorcé(e)
en concubinage
séparé(e)
célibataire
Veuf(ve)
Depuis le : ………………………………………………..
Si vous vivez en concubinage, précisez les nom et prénom de votre concubin(e) : …………………………..
………………….. et le lien de parenté avec l’enfant demandeur de bourse : père
mère
aucun
profession du (de la) concubin(e) : ……………………………………………………………………………
percevoir une pension alimentaire mensuelle de ………………€ par enfant à charge (indiquer les noms et
prénoms des enfants :……………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………….
ne pas percevoir de pension alimentaire
avoir à charge les enfants désignés ci-dessous (y inscrire ausssi l’enfant du dossier) :
NOM
PRENOM
Joindre obligatoirement :
Date lieu NAISSANCE
Etablissement scolaire ou profession
1) la copie intégrale du livret de famille de tous les enfants à charge.
2) la copie du dernier relevé des prestations familiales perçues
3) la copie de(s) avis d’imposition 2010 sur les revenus de 2009 (le montant Revenu Fiscal de
Référence doit être bien lisible).
Je reconnais avoir été informé que si je fournis sciemment des renseignements inexacts ou incomplets dans la présente
déclaration, en vue d’obtenir un paiement ou avantage indu, j’encours des poursuites (loi N°68-690 du 31/07/68 art 22)
A …………………………….le………………………….
(signature précédée de « Lu et approuvé »)
NE PAS OUBLIER DE SIGNER EGALEMENT L’ENGAGEMENT AU DOS DU DOSSIER DE BOURSE
(Page 4 cadre 5 du dossier de bourse)