adhésion à la mutuelle des fonctionnaires du partenaire / concubin

Couverture maladie
Tél. 28 00 20
Fax 27 88 87
[email protected]
www.mdf.nc
ADHÉSION À LA MUTUELLE DES FONCTIONNAIRES DU PARTENAIRE / CONCUBIN Je soussigné(e) _______________________________________________________________ adhérent(e) à la Société Mutualiste des Fonctionnaires, Agents et Ouvriers des Services Publics de la Nouvelle-­‐Calédonie, immatriculé(e) sous le numéro de sociétaire ______________________________________ demande l’adhésion de mon (ma) concubin(e) / partenaire à ce dit organisme à compter du __________________________________________ : Nom …………………………………………………………………………………………………………… Prénom …………………………………………………………………………………………………………… Date de naissance …………………………………………………………………………………………………………… N° CAFAT …………………………………………………………………………………………………………… Nom et adresse de l’employeur …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Je confirme être informé(e) du taux de cotisation supplémentaire de 1,32 % qui sera précompté sur mon salaire. À ____________________, le _____/______/ 20______ Signature OBLIGATOIRE de l’assuré DOCUMENTS À FOURNIR POUR L’INSCRIPTION Du partenaire lié par un PACS Du concubin Copie de l'acte de naissance sur lequel sera mentionnée en marge la déclaration de Pacte civil de solidarité, avec indication de l'identité de l'autre partenaire. Attestation sur l’honneur datant de mois de 3 mois mentionnant la date de l’union libre accompagnée d’une pièce d’état civil du (de la) concubin(e). ATTESTATION SUR L’HONNEUR DE CONCUBINAGE Nous soussignés, M ______________________________________________________________________________________________________ (Nom et prénom de l’adhérent(e) mutualiste) Sociétaire :_______________________________________________Né(e) le _______/_______/_________ à ____________________ Demeurant à : _____________________________________________________________________________________________ (N° et libellé de la voie) Appt:_________________Étage : __________________Escalier: ___________________________Couloir: ________ Bât./Immeuble :________________________________ Résidence :_____________________________________________________ N° de Rue ________________ Rue_________________________________________________________________________________ B.P.______________________________________ Code postal : _______________ Ville :________________________________ et M ____________________________________________________________________________________________________ (Nom et prénom du (de la) concubin(e) : photocopie du livret de famille ou pièce d’identité à fournir obligatoirement Né(e) le _____________________________________________ à _________________________________________________ Attestons sur l’honneur vivre en concubinage depuis l e ___________________________________________________________________________________________ Et que celui-­‐ci n’est pas adultérin. À _____________________, le _______________20___________ À _____________________, le_______________20___________ Signature OBLIGATOIRE de l’adhérent(e) Signature OBLIGATOIRE du (de la) concubin(e)