Bulletin d`adhésion

Bulletin d’adhésion
N°Contrat :
Date d’effet du contrat :…/…/….
Adhérent souscripteur : Nom :
Parrainage :
oui □ non □
Nom du parrain :
Prénom :
N°Contrat :
Adresse :
Nom de jeune fille (s’il y a lieu) :
Date de naissance :
Régime obligatoire :
N°SS :
Tel fixe* :
* Un numéro obligatoire
Portable* :
clé
E-mail :
Votre conjoint :
Nom :
Prénom :
Nom de jeune fille (s’il y a lieu) :
Date de naissance :
Régime obligatoire :
N°SS :
Tel fixe :
Portable :
Vos enfants à charge
Nom
Pièces à fournir :
E-mail :
Prénom
-
-
clé
Né(e) le
Sexe
N°SS
Clé
Copie de l’attestation sécurité sociale
Relevé d’identité bancaire ou postal
Autorisation de prélèvement dûment complétée et signée
Copie de la pièce d’identité du titulaire du compte à débiter si différent de celui de l’adhérent
Contrat en inclusion à nous retourner signé
Vos garanties santé et votre cotisation
Nous vous présentons ci-dessous la ou les propositions de garanties qui sont les plus proches de vos attentes.
Nous vous remercions de formaliser votre choix en cochant la proposition qui vous convient et en paraphant (apposant
vos initiales) à côté du montant de la cotisation.
Votre cotisation sera réglée : □ Par chèque
□ Par prélèvement automatique
Paraphe
□ Garantie CRISTAL
Cotisation mensuelle pour l’année :
□ Garantie OPALE
Cotisation mensuelle pour l’année :
□ Garantie EMERAUDE
Cotisation mensuelle pour l’année :
□ Garantie RUBIS
Cotisation mensuelle pour l’année :
□ Garantie JADE
Cotisation mensuelle pour l’année :
□ Garantie DIAMANT
Cotisation mensuelle pour l’année :
MEPSS / Mutuelle de France Plus
146 A avenue de Toulon 13010 Marseille Tél : 04.91.23.41.58 Fax : 04.91.23.41.59 / 35 rue Pastorelli 06000 Nice
Tél : 04.93.62.51.93 – Fax : 04.93.62.41.10 E-mail : [email protected]
Mutuelle régie par le Code de la Mutualité et soumise aux dispositions de son livre II. Immatriculée au répertoire SIRENE sous le n° 431 282 581
UNION GARANTE
Article R211-27
La MEPSS a conclu une convention de substitution avec Mutuelle de France Plus (n°Siren 782 814 818), sise
146 A avenue de Toulon, 13010 Marseille, par laquelle Mutuelle de France Plus se substitue intégralement,
dans le cadre de l’article L211-5 du code de la mutualité, à la MEPSS pour la constitution des garanties
d’assurance « maladie » et « accident » (branches 1 et 2) offertes à ses adhérents et ayants droit, ainsi que
pour l’exécution de ses engagements nés ou à naître. Si l’agrément accordé à Mutuelle de France Plus lui est
retiré, le présent bulletin d’adhésion sera résilié le 40 ème jour à midi à compter de la date de publication de la
décision de retrait d’agrément, la portion de cotisation afférente à la période non garantie étant alors restituée
à l’adhérent.
***Extrait des statuts et du règlement intérieur***
Article 11 : « Toute démission prend effet à la fin de l’année civile au cours de laquelle la démission a été
demandée par lettre recommandée au Président de la Mutuelle ».
Article 14 : « La démission, la radiation ne donnent pas droit au remboursement des cotisations versées ».
Article 15 : « Aucune prestation ne peut être servie après la date de la démission, ni après la décision de
radiation, sauf celles pour lesquelles les conditions d’ouverture du droit étaient antérieurement réunies ».
Article 15bis : « Le droit à l’article 15 ci-dessus expire dans un délai de 6 mois à partir de la date d’effet de la
radiation, de la démission ».
Article 64 : « Les membres participants s’engagent au paiement d’une cotisation annuelle payable d’avance ».
Article 66 : « Pour percevoir leurs prestations, les adhérents doivent être à jour de leurs cotisations et avoir
effectué les stages prévus dans les statuts ».
Article 83 : « Le remboursement des dépenses de maladie par la mutuelle ne peut être supérieur au montant des
frais restant à la charge effective de l’adhérent ».
« En application de la loi du 6 janvier 1978, relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, le demandeur
est informé du caractère obligatoire des réponses aux questions figurant sur ce bulletin d’adhésion, sans
lesquelles la liquidation et le paiement des prestations mutualistes ne pourraient être assurés.
Ces informations sont destinées exclusivement aux représentants habilités de la mutuelle, aux centres de
traitements informatiques pour le paiement des prestations mutualistes et le recouvrement des cotisations.
Le demandeur dispose du droit d’accès, de rectification et suppression prévu par la loi, qui peut être exercé par
simple demande adressée au Président de la mutuelle par courrier ».
****************
Le signataire reconnaît avoir pris connaissance des statuts, du règlement mutualiste et s’y conformer. Le
signataire a pris connaissance que son adhésion prend effet le_________jusqu’au 31 décembre de l’année en
cours. Elle est renouvelée par tacite reconduction d’année civile en année civile. La demande de démission doit
être donnée par courrier recommandé avant le 30 novembre de l’année en cours. Aucune radiation n’est
accordée en cours d’année civile. Le signataire s’engage à communiquer à la mutuelle toute modification au
présent contrat le concernant.
Fait à, ________________
Le, ___/___/___
Signature de l’adhérent
précédée de la mention « lu et approuvé »
MEPSS / Mutuelle de France Plus
146 A avenue de Toulon 13010 Marseille Tél : 04.91.23.41.58 Fax : 04.91.23.41.59 / 35 rue Pastorelli 06000 Nice
Tél : 04.93.62.51.93 – Fax : 04.93.62.41.10 E-mail : [email protected]
Mutuelle régie par le Code de la Mutualité et soumise aux dispositions de son livre II. Immatriculée au répertoire SIRENE sous le n° 431 282 581