la fiche d`inscription

CPA ASTICOU
Case postale/Postal code 422,Gatineau(Québec),J9H 5E7
T : (819)682-0118 (numéro de patinage canada/skate canada number :1000774)
Renseignements/Information : [email protected] ou/or cpaasticou.com
FORMULAIRE INSCRIPTION PATINAGE PLUS/ CANSKATE REGISTRATION FORM
AUTOMNE-HIVER2016-2017/FALL-WINTER 2016-2017
DE SEPTEMBRE 2016 À MARS 2017/FROM SEPTEMBER 2016 TO MARCH 2017
Prénom/First name
Nom/Last name
No d’assurance maladie/Medical number insurance
Sexe/ Sex
Date de naissance/Birth date
________ / ________ /_________
F
□
Année/yr mois/mon jour/day
M □
Nouveau membre/ New member
□
Ancien membre CPA Asticou
□
No patinage canada/ Skate canada number : _________________
Adresse/Adress ( No &rue/street)
Ville/City
Province
Code postal/Postal code
Nom contact pricipal/primary contact last name
Téléphone maison/Telephone
home
Autre téléphone/other telephone
Courriel/ email adress #1
Courriel/email adress #2
PROGRAMME
Patinage Plus Mini-glace(3-4ans)/Canskate Mini-ice(3-4 years)
HORAIRE
Jeudi/Thursday 5:30-6:20 pm
PRIX
200$
CHOIX
(22 sessions)
(Doit avoir 3 ans au 30 mai 2016/Must be 3 years old on May 30 2016)
Samedi/Saturday 3:30-4:20 pm
200$
(22 sessions)
Dimanche/Sunday 3:30-4:20pm
200$
(22 sessions)
Patinage Plus (5 ans et +)
Jeudi/Thursday 6:30-7:20 pm
200$
(22 sessions)
(Doit avoir 5 ans au 30 août 2016/Must be 5 years on August 30 2016)
Samedi/Saturday 4:30-5:20 pm
200$
(22 sessions)
Samedi/Saturday 5:30-6:20 pm
200$
(22 sessions)
Dimanche/Sunday 4:30-5:20pm
200$
(22 sessions)
Les frais de 33$ de Patinage canada sont inclus et non remboursable./ Fees of 33$ for Skate Canada are included and not refundable.
Les chèques postdatés ne seront pas acceptés/Post-dated cheques are not accepted. Aucun remboursement après le 19 septembre 2016/ No
refund after September 19,2016.
INSCRIPTION POSTALE/MAIL REGISTRATION :
ENVOYÉ À L’ADRESSE SUIVANTE/ RETURN TO :
CPA Asticou
Fanny Loyer
1134 rue de la Nébuleuse
Gatineau, Qc
J9J 3T9
Voir au verso/ See back
AUTORISATION DU MEMBRE/MEMBER AUTORISATION
 J’atteste avoir lu et accepté le code de conduite du parent du CPA Asticou disponible sur le site web.
I have read and accept CPA Asticou parent code of conduct available on website.(www.cpaasticou.com)
 J’atteste avoir lu et accepté la politique sur le port du casque disponible sur le site web.
I have read and accept the canskate helmet policy available on website.(www.cpaasticou.com)
 J’atteste avoir lu le code document FAQ-Patinage Plus disponible sur le site web.
I have read the Canskate FAQ document available on website.(www.cpaasticou.com)
Signature du parent/ Parent signature:___________________________________Date/Date:____________________
Nous avons besoin de votre autorisation pour pouvoir confier votre enfant au soin d’un médecin s’il était victime
d’un accident ou tombait malade. En cas d’accident, j’accepte que mon enfant soit conduit à la clinique ou à l’hôpital
pour des soins appropriés. Le club ne sera pas tenu responsable des coûts encourus. De plus, le club n’est pas
responsable des accidents, pertes ou vols.
We require your authorisation in order for your child to receive medical care in the case of an emergency. In case of
an accident or injury I authorise that my child be transported to a clinic or medical facility for appropriate care. The
club will hereby NOT be held responsible for any incurred cost related to this matter. Furthermore, the club is not
responsible for accidents, lost or stolen objects.
Signature du parent/ Parent signature:___________________________________Date/Date:____________________
INSCRIPTION/REGISTRATION
Date/Date
______/_____/______
Montant/Amount
___________$
□ Comptant/Cash
□ Chèque/Cheque
Montant reçu/ Amount receive
Signature d’un membre de la direction/ Signature of a committee member___________________________________
Date/Date ____________________________