Semi-Privé - CPA Asticou

CPA ASTICOU
Case postale/Postal code 422,Gatineau(Québec),J9H 5E7
T : (819)682-0118 (numéro de patinage canada/skate canada number :1000774)
Renseignements/Information : [email protected] ou/or cpaasticou.com
FORMULAIRE INSCRIPTION COURS SEMI-PRIVÉ/ SEMI-PRIVATE LESSONS REGISTRATION FORM
AUTOMNE-HIVER/FALL-WINTER 2016-2017
DE SEPTEMBRE 2016 À MARS 2017/FROM SEPTEMBER 2016 TO MARCH 2017
DATE LIMITE POUR LES INSCRIPTIONS –23 AOÛT 2016
DEADLINE FOR INSCRIPTIONS-AUGUST 23, 2016
Prénom/First name
Nom/Last name
No d’assurance maladie/Medical number insurance
Sexe/ Sex
Date de naissance/Birth date
________ / ________ /_________
F
□
Année/yr mois/mon jour/day
M □
Nouveau membre/ New member
□
Ancien membre CPA Asticou
□
No patinage canada/ Skate canada number : _________________
Adresse/Adress (No& rue/street)
Ville/City
Province
Code postal/Postal code
Nom contact pricipal/primary contact last name
Téléphone maison/Telephone
home
Autre téléphone/other telephone
Courrie/email adressl#1
Courriel/email adress#2:
ENTRAINEUR/COACH :
GROUPES/GROUPS
Semi-privé/ Semi-private
(2 sessions/ sem /2 sessions/week)
TESTS REQUIS/
Écussons 3 et +/ Badge 3 +
PRIX
CHOIX
$220.00
Les frais de 33$ de Patinage canada sont inclus et non remboursable./ Fees of 33$ for Skate Canada are included and not refundable.
Aucun remboursement après le 20 septembre 2016/ No refund after September 20, 2016
Les chèques postdatés ne seront pas acceptés/Post-dated cheques are not accepted.
Des frais de 25$ seront exigés pour les inscriptions après le 23 août 2016/ Fees of 25$ for inscription after August 23, 2016
Voir au verso/ See back
AUTORISATION DU MEMBRE/MEMBER AUTORISATION
J’atteste avoir lu et accepté le code de conduite du patineur/parent et les règles d’or du CPA Asticou disponible sur le
site web.
I have read and accept CPA Asticou skater/parent code of conduct and golden rules available on website.
Signature du parent/ Parent signature:________________________________Date/Date:____________________
Nous avons besoin de votre authorisation pour pouvoir confier votre enfant au soin d’un médecin, s’il était victime
d’un accident ou tombait malade. En cas d’accident, j’accepte que mon enfant soit conduit à la Clinique ou à l’hôpital
pour des soins appropriés. Le club ne sera pas tenu responsible des coûts encourus. De plus, le club n’est pas
responsible des accidents, pertes ou vols.
We require your authorisation in order for your child to receive medical care in the case of an emergency. In case of
an accident or injury I authorise that my child be transported to a clinic or medical facility for appropriate care. The
club will hereby NOT be held responsible for any incurred cost related to this matter. Furthermore, the club is not
responsible for accidents, lost or stolen objects.
Signature du parent/ Parent signature:_________________________________Date/Date:___________________
PERMISSION DE PUBLICATION DE PHOTOS/ PERMISSION OF PUBLICATION OF PHOTOGRAPHS
Le membre donne le droit au CPA Asticou d’utiliser toute photo prise du membre et/ou sa famille et de les publier
sur le site internet du CPA et renonce à toute réclamation reliée à l’utilisation des photos.
The member gives the right to CPA Asticou to use all photo catch of the member and/or his family and to publish
them on the website of CPA and gives up any complaint connected to the use of the photographs.
Signature du parent/ Parent signature:________________________________ Date/Date:____________________
INSCRIPTION/ REGISTRATION1-INSCR 2-15 OCTOBRE
Date/Date
Montant/Amount
______/_____/______
___________$
□ Comptant/Cash
□ Chèque/Cheque
______/_____/______
___________$
□ Comptant/Cash
□ Chèque/Cheque
Montant reçu/ Amount receive
Signature d’un membre de la direction/ Signature of a committee member___________________________________
Date/Date ____________________________