Patinage Intensif

CPA ASTICOU
Case postale/Postal code 422,Gatineau(Québec),J9H 5E7
T : (819)682-0118 (numéro de patinage canada/skate canada number :1000774)
Renseignements/Information : [email protected] ou/or cpaasticou.com
FORMULAIRE INSCRIPTION PATINAGE INTENSIF/POWER SKATING REGISTRATION FORM
AUTOMNE-HIVER/FALL-WINTER 2016
DE SEPTEMBRE À NOVEMBRE 2016/FROM SEPTEMBER TO NOVEMBER 2016
Prénom/First name
Nom/Last name
No d’assurance maladie/Medical number insurance
Sexe/ Sex
Date de naissance/Birth date
________ / ________ /_________
F
□
Année/yr mois/mon jour/day
M □
Nouveau membre/ New member
□
Ancien membre CPA Asticou
□
No patinage canada/ Skate canada number : _________________
Adresse/Adress (No. & rue/street)
Ville/City
Province
Code postal/Postal code
Nom contact pricipal/primary contact last name
Téléphone maison/Telephone
home
Autre téléphone/other
telephone
Courriel/email adress #1:
Courriel/email adress #2:
Niveau d’hockey joué et nom d’équipe en 2015-2016/Level of hockey played and name of team in 2015-2016
PROGRAMME
Patinage intensif/Power skating-Novice
Patinage intensif/Power skating-Atome
HORAIRE/SCHEDULE
Mercredi/Wednesday 16 :30-17 :20
(10 sessions)
Vendredi/Friday 16 :30-17 :20
(10 sessions)
PRIX/PRICE
$120.00
$120.00
Les frais de 33$ de Patinage canada sont inclus et non remboursable./Fees of 33$ for Skate Canada are included and not refundable.
Aucun remboursement après le 16 septembre 2016/No refund after September 16, 2016.
INSCRIPTION POSTALE/MAIL REGISTRATION :
ENVOYÉ À L’ADRESSE SUIVANTE/ RETURN TO :
CPA Asticou
Fanny Loyer
1134 rue de la Nébuleuse
Gatineau, Qc,J9J 3T9
Voir au verso/ See back
AUTORISATION DU MEMBRE/MEMBER AUTORISATION
J’atteste avoir lu et accepté le code de conduite du patineur/parent du CPA Asticou disponible sur le site web.
I have read and accept CPA Asticou skater/parent code of conduct available on website.
Signature du parent/ Parent signature:________________________________Date/Date:____________________
Nous avons besoin de votre authorisation pour pouvoir confier votre enfant au soin d’un médecin, s’il était
victime d’un accident ou tombait malade. En cas d’accident, j’accepte que mon enfant soit conduit à la Clinique
ou à l’hôpital pour des soins appropriés. Le club ne sera pas tenu responsible des coûts encourus. De plus, le club
n’est pas responsible des accidents, pertes ou vols.
We require your authorisation in order for your child to receive medical care in the case of an emergency. In case
of an accident or injury I authorise that my child be transported to a clinic or medical facility for appropriate care.
The club will hereby NOT be held responsible for any incurred cost related to this matter. Furthermore, the club is
not responsible for accidents, lost or stolen objects.
Signature du parent/ Parent signature:_________________________________Date/Date:___________________
PERMISSION DE PUBLICATION DE PHOTOS/PERMISSION OF PUBLICATION OF PHOTOGRAPHS
Le membre donne le droit au CPA Asticou d’utiliser toute prise photo du membre et/ou sa famille et de les publier
sur le site internet du CPA et renonce à toute réclamation reliée à l’utilisation des photos.
The member gives the right to CPA Asticou to use photos taken of the member and/or family and to publish them
on the CPA website and waives any claim related to the use of the photographs.
Signature du parent/ Parent signature:_________________________________Date/Date:___________________
INSCRIPTION/REGISTRATION
Date/Date
Montant/Amount
______/_____/______
___________$
□ Comptant/Cash
□ Chèque/Cheque
______/_____/______
___________$
□ Comptant/Cash
□ Chèque/Cheque
Montant reçu/ Amount receive
Signature d’un membre de la direction/ Signature of a committee member___________________________________
Date/Date ____________________________