fiche camp de jour 2010

FICHE CAMP DE JOUR 2010
Enfant
Compléter UN formulaire par enfant
Nom
POUR FINS D’IMPÔT – RELEVÉ 24 POSTÉ
EN FÉVRIER DE L’ANNÉE SUIVANTE ÉMIS À :
Prénom
Sexe
 féminin
 masculin
Date de naissance :
Âge :
ans
Nom :
_______________________________________________
Prénom : _______________________________________________
Téléphone principal :
Adresse principale :
Ville
Code postal
Numéro Assurance Sociale : _________________________________
Mère
Refus de fournir le N.A.S. 
Nom
Même adresse que l’enfant inscrit ci-dessus 
Prénom
Résidence téléphone :
Travail téléphone :
Si différente : ___________________________________________
Cellulaire :
Adresse courriel :
Père
1.
Nom
Cellulaire :
Adresse courriel :
____________________________________________
2. ____________________________________________
Prénom
Résidence téléphone :
Nom des enfants d’une même famille inscrits au camp de jour :
Travail téléphone :
3. ____________________________________________
4. ____________________________________________
FICHE MÉDICALE DE L’ENFANT
Nom : __________________________________________ Date de naissance : ________________
# Assurance-maladie : _________________________
Si l’enfant présente un ou des problèmes de santé, un des parents ou le titulaire de l’autorité parentale doit remplir
et signer la fiche médicale de l’enfant. Tout changement relatif au dossier médical de l’enfant devra être signalé au Service des loisirs.
IMPORTANT : La fiche médicale complétée et signée est obligatoire pour le camp de jour.
Votre enfant a-t-il une allergie requérant une attention particulière?
OUI 
NON 
URGENCE / Personne(s) à contacter en cas d’urgence :
Si oui, précisez : ___________________________________________________________
Traitement : ______________________________________________________________
Nom : ______________________________________________________________________
Tél. : ___________________________Lien de parenté : ______________________________
L’enfant porte-t-il son médicament sur lui?
OUI 
NON 
Nom
(Dans le cas d’un ÉpiPen, l’enfant doit le porter sur lui.)
: _______________________________________________________
Tél. : ___________________________Lien de parenté : ______________________________
J’autorise les personnes suivantes à venir chercher mon enfant (autres que les parents) :
Votre enfant a-t-il d’autres problèmes de santé requérant une attention particulière?
Nom : ______________________________________________________________________
OUI 
Tél. : ___________________________Lien de parenté : ______________________________
NON 
Si oui, précisez : ___________________________________________________________
Nom : ______________________________________________________________________
Traitement : _______________________________________________________________
Tél. : ___________________________Lien de parenté : ______________________________
IMPORTANT
Par la signature de ce formulaire, le parent déclare que les informations
Votre enfant a-t-il des difficultés au niveau :
 Visuel :
Précisez___________________
 Auditif :
Précisez__________________
 Autres (TED, TDA, etc.) :
 Moteur :
Précisez______________________
fournies sur l’état de santé de l’enfant sont véridiques et complètes.
 De langage :Précisez____________________
Précisez____________________________________________
_______________________________________________________________________
____________________________________________
Signature du parent
__________________
Date
AUTORISATION / PHOTOS
Toute personne, qui s’inscrit et participe au camp de jour, autorise spécifiquement la Ville à prendre et publier les photographies prises au cours de ces activités et ce, à des
fins de renseignements et d’informations auprès des citoyens.
_______________________________
Signature du parent
____________
Date
INSCRIPTIONS AUX SORTIES – S.V.P COCHEZ LES SORTIES CHOISIES
COÛT : 15$
 OUI
DATE : MARDI 13 JUILLET
GROUPE D’ÂGE : 5 À 12 ANS
COÛT : 17$
SORTIE : CENTRE DES SCIENCES ET IMAX (Montréal)
En avant-midi, film Imax 3D sur écran géant suivi d’une visite du Centre des Sciences de Montréal. Les enfants auront l’opportunité de jouer, deviner et apprendre.
 OUI
DATE : MARDI 6 JUILLET
GROUPE D’ÂGE : 5 À 12 ANS
SORTIE : FORT-LENNOX ET CROISIÈRE (Île aux Noix)
Visite interactive du Fort-Lennox construit entre 1819 et 1829 suivie d’une croisière sur la rivière Richelieu.
DATE : MARDI 20 JUILLET
GROUPE D’ÂGE : 5 À 7 ANS
COÛT : 25$
 OUI
SORTIE : AFRIQUE EN MOUVEMENT (Montréal)
École de danses, de percussions et de chansons africaines : la découverte et l’exploration de cet art tout en s’amusant.
DATE : MARDI 20 JUILLET
GROUPE D’ÂGE : 8 À 12 ANS
COÛT : 25$
 OUI
SORTIE : LASER QUEST (Montréal)
Laser Quest est un jeu rapide conçu pour les jeunes. La mission se déroule dans une vaste arène à plusieurs étages offrant un éclairage spécial, du brouillard et de la musique stimulante.
Toute une aventure !
DATE : MARDI 27 JUILLET
GROUPE D’ÂGE : 5 À 12 ANS
COÛT : 25$
 OUI
SORTIE : ZOO GRANBY (Granby)
Visite du zoo avec tous ses animaux en provenance de l’Afrique, de l’Asie, de l’Amérique centrale et du sud, de l’Océanie et baignade à l’Amazoo (parc aquatique avec sa piscine à vagues
et sa rivière aventure).
DATE : MARDI 3 AOÛT
GROUPE D’ÂGE : 5 À 7 ANS
COÛT : 20$
 OUI
SORTIE : ÉQUITATION MILLE CENT UN (La Présentation)
Journée plein air avec les chevaux ! Une aventure inoubliable ! Cette journée comporte un spectacle équestre, la photo souvenir gratuite pour tous, la prise en charge par des animateurs
spécialisés. Chaque équipe aura son trajet d’activités équestre à effectuer pour arriver à la grande finale.
DATE : MARDI 3 AOÛT
GROUPE D’ÂGE : 8 À 12 ANS
COÛT : 30$
 OUI
SORTIE : SUPER AQUA CLUB (Pointe Calumet)
Ce site offre une diversité incomparable de glissades et attractions pour pleinement profiter de l’été. Avec plus de 40 activités plus diverses les unes que les autres.
DATE : MARDI 10 AOÛT
GROUPE D’ÂGE : 5 À 7 ANS
COÛT : 25$
 OUI
SORTIE : FUNTROPOLIS (Laval)
Imaginez un univers avec des milliers de balles multicolores qui virevoltent et tourbillonnent autour de vous. Un environnement interactif qui laisse libre cours à l’imagination. Labyrinthe
à multiples niveaux, trampolines superposés avec filets de sécurité, trois immenses glissades ondulées, 2 tyroliennes, cordes à Tarzan, obstacles divers, jeux d’adresse
DATE : MARDI 10 AOÛT
GROUPE D’ÂGE : 8 À 12 ANS
COÛT : 35$
 OUI
SORTIE : LA RONDE (Montréal)
Avec plus de 40 manèges et attractions conçus pour plaire à tous ! Goliath, les plus hautes et les plus rapides montagnes russes du Canada, l’époustouflant Vampire, le populaire Splash
ainsi que les grands classiques de la Ronde.
Total
_____$
RÉSERVÉ À L’ADMINISTRATION
PREUVE DE RÉSIDENCE DE L’ENFANT (BULLETIN SCOLAIRE/CARTE D’HÔPITAL)

TARIF RÉGULIER DU 13 MARS AU 1ER AVRIL 2010 :
INSCRIPTION hebdomadaire (3 semaines maximales excluant les sorties) :
Résident
55,00$/1 sem. 
110,00$/2 sem.  165,00$/3 sem. 
Non-résident 82,50$/1 sem.  165,00$/2 sem.  247,50$/3 sem. 
APRÈS LE 1
ER
AVRIL 2010, 25$ DE PLUS PAR INSCRIPTION 25,00$ 
INSCRIPTION DE BASE - CHOIX DES SEMAINES :
1. Semaine du ________________________________
2. Semaine du ________________________________
3. Semaine du ________________________________
INSCRIPTION de base/8 semaines (excluant les sorties) :
Résident
280 $
260 $(2e enfant)
240 $(3e enfant)
Non-résident 420 $
SERVICE DE GARDE – CHOIX DES SEMAINES :
1. Semaine du ________________________________
SERVICE DE GARDE/À LA SEMAINE
35$/1 sem. 
2 Semaine du ________________________________
70$/2 sem.  105$/3 sem. 
3 Semaine du ________________________________
SERVICE DE GARDE/8 SEMAINES
280$ A.M.  P.M.  A.M.& P.M. 
SORTIES
Mardi 6 juillet
Mardi 13 juillet
Mardi 20 juillet
Mardi 27 juillet
Mardi 3 août
Mardi 10 août
15$/5 à 12 ans
17$/5 à 12 ans
25$/5 à 7 ans
25$/5 à 12 ans
20$/5 à 7 ans
25$/5 à 7 ans
PAIEMENT COMPLET :

CHÈQUE

PAIEMENT DIFFÉRÉ AU PLUS TARD LE 20 JUILLET 2010 :
___/___/2010
25$/8 à 12 ans
___/___/2010
___/___/2010
30$/8 à 12 ans
35$/8 à 12 ans
T-SHIRT REMIS
TOTAL À PAYER
COMPTANT
$
___/___/2010
OUI 
___/___/2010 ___/___/2010
___/___/2010 ___/___/2010
NON 
Informatisé _____ Service de garde _____ Relevé 24 _____