Fiche à télécharger - Antony Sports Escrime

ANTONYSPORTSESCRIME
Initiation, loisir et compétition
FICHE D’INSCRIPTION 2016 – 2017
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Nouvelle licence
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Renouvellement

Mutation
NOM :
Prénom :
Date de naissance :
Sexe :
F M
Adresse :
Code Postal :
Ville :
 domicile
Quartier :
 portable
 travail
Adresse E-mail (en majuscule)
AUTORISATION PARENTALE pour les mineurs
Je soussigné, Madame, Monsieur ________________________ père, mère, tuteur légal de l’enfant
_______________________ autorise les Maîtres d’Armes et les animateurs du club d’Antony Sports Escrime à
prendre toutes les mesures d’urgence nécessaires en cas d’accident.
TARIFS
Inscription complète pour un tireur = 1 Adhésion + 1 Cotisation (- 20 € pour le 2
ème
le 3 et le(s) suivant(s))
TYPE DE COTISATION (ADHESION + LICENCE OBLIGATOIRE)
 Adhésion + licence : 60 €
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Cotisation débutants enfants et oisillons : 165 € *
Cotisation poussins à benjamins : 220 €
Cotisation loisirs et débutants adultes : 230 €
Cotisation minimes à vétérans compétition : 250 €
*Précisez l’horaire souhaité dans le cadre de droite
Veuillez sélectionner l’arme :  fleuret  épée
ème
adhérent de la même famille et – 40 € pour
DEBUTANTS COCHEZ L’HORAIRE SOUHAITE*
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Débutants nés en 2011 : samedi de 9h30 à 10h30
Débutants nés en 2010 et 2009 : samedi de 10h30 à 11h30
Débutants nés en 2006 à 2009 : vendredi de 17h à 18h30
Débutants 2006 et 2007 : vendredi de 17h30 à 19h
Débutants 2003 à 2005 : vendredi de 19h à 20h30
Débutants adultes (2002 et +) : mercredi de 20h à 21h30
*Sous réserve des places disponibles
BENEVOLES : souhaitez-vous rejoindre l’équipe de bénévoles ?
 OUI
 NON
REGLEMENT INTERIEUR : Je déclare avoir reçu un exemplaire du règlement intérieur de l’association et m’engage à
le respecter tout au long de la saison.
Je joins les pièces suivantes :
P@ss 92 et
coupons sports
acceptés


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1 fiche d’inscription (ce document)
1 certificat médical de non-contre-indication à la pratique de l’escrime et notamment en compétition
1 chèque de _______________ € à l’ordre d’Antony Sports Escrime
Fait à __________________ le __________
Signature :
Antony Sports Escrime
Complexe sportif Eric Tabarly, rue de l’Annapurna – 92160 ANTONY
Site Internet : http://antony-sports-escrime.com Tel. 06-86-16-13-89