eIZOM eIZOM eIZOM - grenzgaengerinfos.org

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eIZOM
So erreichen Sie uns
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CKK Lüttich
Untenstehendes Feld ausfüllen:
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CHRI
S
KRAN T L I C H E
KENK
ASSE
Wo gilt diese Karte?
Die eIZOM-Gesundheitskarte gilt in den Kreisen Aachen, Heinsberg, Düren
und Euskirchen. Sie ist ein exklusiver Service der CKK und der AOK.
Geschäftsstellen in Belgien
(und den Niederlanden)
Bitte auch Rückseite ausfüllen!
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CKK Verviers-Eupen
Dank der eIZOM-Gesundheitskarte wurden die Verwaltungsvorgänge vereinfacht und beschleunigt!
Ich bin nicht bei der CKK versichert, möchte aber
eine eIZOM-Gesundheitskarte beantragen?
Nur Mitglieder der Christlichen Krankenkasse erhalten eine eIZOMGesundheitskarte.
Vereinbaren Sie einen Gesprächstermin in einer
unserer Geschäftsstellen.
Kontaktieren Sie uns telefonisch oder per E-Mail.
Besuchen Sie uns auf unserer Internetseite www.ckk-mc.be
www.aok.de/rh
www.ckk-mc.be
Zwei Rufnummern:
087 32 43 34 für den Grenzgängerschalter
087 59 61 11 für alle weiteren
Auskünfte
Eine E-Mail-Adresse:
[email protected]
Wie werde ich CKK-Mitglied?
KELMIS - Grenzgängerschalter
Kirchplatz 32
4720 KELMIS
EUPEN
Klosterstraße 66
4700 EUPEN
ST. VITH
Büchelstraße 3-5
4780 ST. VITH
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Versichert bei der Christlichen Krankenkasse:
E-Mail:
Faxnummer:
Telefonnummer:
Geburtsdatum:
Land:
Postleitzahl und Ort:
Straße und Hausnummer:
Name / Vorname des Antragsstellers:
Geschäftsstellen in Deutschland
BÜLLINGEN
Hauptstraße 28
4760 BÜLLINGEN
VAALS
Geschäftsstelle Europa
Kerkstraat 66a und Kerkstraat 29
NL -6291 AD Vaals
Tel. +31 (0)43 308 90 20
Fax +31 (0)43 308 90 29
E-Mail: [email protected]
AACHEN
Geschäftsstelle Klinikum
Pauwelsstraße
D-52074 Aachen
Tel. +49 (0)241 46 42 19
Fax +49 (0)241 46 42 49
E-Mail: [email protected]
AACHEN
Geschäftsstelle Karlshof
Karlshof am Markt
D-52062 Aachen
Tel. +49 (0)241 46 40
Fax +49 (0)241 40 36 27
E-Mail: [email protected]
MALMEDY
Rue Malgrave 3
4960 MALMEDY
WELKENRAEDT
Place de la Gare 2
4840 WELKENRAEDT
VERVIERS
Rue Laoureux 25-29
4800 VERVIERS
Webseite für alle in Belgien
ansässigen und in Deutschland
arbeitenden Grenzgänger:
www.grenzgaengerinfos.org
Verantwortliche Herausgeberin: Valérie Notelaers, Rue Laoureux 25-29, 4800 Verviers | Dezember 2012 | Unverbindliches Werbefaltblatt. | Grafik Design: cito.be
Untenstehendes Feld ausfüllen oder einen Erkennungsaufkleber ankleben:
GESUNDHEITSKARTE
eIZOM
GESUNDHEITSKARTE
Weitere Vorteile der Karte
Die Versorgung mit Heilmitteln (z.B. Physiotherapie, Krankengymnastik, Logopädie etc.) und die Versorgung mit Hilfsmitteln (z.B. Körperersatzstück,
Rollstuhl) erfolgen nach der Verfahrensweise des Behandlungslandes, d.h.
gegebenenfalls ist eine zusätzliche Genehmigung erforderlich.
RAEREN
Hauptstraße 53
4730 RAEREN
Versicherungsnummer (oder Nationalnummer):
CHRI
S
KRANK T L I C H E
ENKASS
E
Vordruck zur Beantragung der eIZOM-Gesundheitskarte (ein Formular pro Person)
CKK und AOK an Ihrer Seite
Neu &
exklusiv
Euregio Maas-Rhein
Gesundheit ohne Grenzen
In Belgien wohnhaft in Deutschland zum Facharzt
eIZOM-Gesundheitskarte
Gesundheitsleistungen in der Regio Aachen:
einfach und gut!
Exklusiver Vorteil der Versicherten der
Christlichen Krankenkasse und der AOK
CHRI
S
KRANK T L I C H E
ENKA
SSE
Die eIZOM-Gesundheitskarte ist kostenlos!
Der Anspruch gilt auch für Kinder und andere Mitversicherte, die diese Voraussetzungen erfüllen.
Welche Angaben benötigt Ihre Krankenkasse?
Ihre Versicherungsnummer und diejenige der Mitversicherten, die eine
eIZOM-Gesundheitskarte beantragen
oder
Welche Kosten kommen auf mich zu?
Es gelten die Tarife und Erstattungssätze des Behandlungslandes, also in
diesem Fall Deutschlands. Für die Beratungen, Behandlungen oder den
Kauf der verordneten Arzneimittel zahlen Sie nur die Eigenleistungen, die
nach deutschem Recht gelten.
die genauen Angaben zur Person (Name, Vorname, Geburtsdatum).
Die Fristen
Hausärztliche Versorgung (gilt auch für Hausärzte, die fachärztlich tätig
sind),
Nach Erhalt Ihres ausgefüllten Antragsformulars erhalten Sie Ihre Gesundheitskarte innerhalb einer Zeitspanne von maximal 14 Tagen.
Zahnärztliche Versorgung (konservierend-chirurgische Leistungen,
Zahnersatz und Zahnkronen, kieferorthopädische Behandlung,
Parodontosebehandlung und Kieferbruchbehandlung),
Bei dringend erforderlicher medizinischer Behandlung?
Präventionsmaßnahmen im Rahmen der Kostenerstattung,
Schutzimpfungen für Auslandsaufenthalte,
Rehabilitation,
Fahrtkosten.
Erkundigen Sie sich vorher bei Ihren Kundenberatern.
Wenn Sie dringend fachärztliche Leistungen in Anspruch nehmen müssen
und die eIZOM-Karte noch nicht haben, können Sie gerne in einer unserer
Geschäftsstellen vorstellig werden. Unsere Mitarbeiter(innen) werden
Ihnen einen E 112+/IZOM auf Papier ausstellen, den Sie dem Facharzt
direkt vorlegen können.
Ihre Karte ist unbefristet gültig.
Sie braucht also nicht jedes Jahr erneuert zu werden!
Allerdings wird die Karte deaktiviert, sobald die Voraussetzungen nicht
mehr erfüllt sind. Jede Änderung Ihres Familienstands oder Ihrer Versicherungslage ist der CKK unverzüglich zu melden.
eIZOM
GESUNDHEITSKARTE
Eventuell ist eine zusätzliche Erstattung im Rahmen der CKK-Zusatzversicherung möglich, die Sie bezahlen. (Mehr hierzu erfahren Sie in jeder Geschäftsstelle oder unter www.ckk-mc.be).
CHRI
S
KRAN T L I C H E
KENK
ASSE
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Folgende Leistungen sind ausgeschlossen:
CHRI
S
KRAN T L I C H E
KENKA
SSE
Bitte auch Vorderseite ausfüllen!
die in Belgien der gesetzlichen Krankenversicherung unterliegen.
Wenn Sie Fragen bezüglich der Voraussetzungen für die Karte oder der Zulassung bzw. des Vertragsverhältnisses Ihres Facharztes haben, können Sie sich
gerne mit uns in Verbindung setzen.
CKK Verviers-Eupen Rue Laoureux 25-29 4800 Verviers - Belgien
Tel.: +32 (0)87 32 43 34 Fax: +32 (0)87 30 51 10 www.ckk-mc.be
die ihren Wohnsitz in der Provinz Lüttich haben,
Unterschrift des Antragstellers oder des gesetzlichen Vertreters
deren Versicherungsverhältnis in Ordnung ist,
GESUNDHEITSKARTE
vom aufgesuchten Facharzt angeordnete stationäre Behandlungen.
Der Arzt prüft Ihren Anspruch von seiner Praxis aus: Wenn Sie die
Voraussetzungen erfüllen, erhält er unverzüglich auf elektronischem
Weg eine Kostenzusage und darf Sie behandeln.
eIZOM
vom aufgesuchten Facharzt verordnete Arzneimittel,
Die Versicherten der CKK Verviers-Eupen und Lüttich,
Dieser Antrag ist in einer unserer Geschäftsstellen oder beim Grenzgängerdienst in Kelmis abzugeben oder dort in den Briefkasten zu werfen.
Er kann auch mit der Post versandt werden: CKK – Grenzgängerdienst, Kirchplatz 32, 4720 KELMIS
Versorgung durch gesetzlich anerkannte Fachärzte ohne
Vorabgenehmigung des belgischen Vertrauensarztes,
Wer hat Anspruch auf die eIZOM-Gesundheitskarte?
Ort, Datum
Die eIZOM-Gesundheitskarte garantiert Ihnen Anspruch auf
Nach Prüfung der Zulassung und des Vertragsverhältnisses darf der
Arzt direkt aufgesucht werden. Sie brauchen dem Arzt nur die eIZOMKarte auszuhändigen.
 Ich verpflichte mich, der CKK unverzüglich jede Änderung des Versicherungsstatus zu melden.
kompetente Grenzgängerberatung (in Belgien und Deutschland).
oder schicken Sie uns den Antrag mit der Post:
CKK – Grenzgängerdienst, Kirchplatz 32, 4720 Kelmis (Belgien).
 Ich habe die Erklärungen über das Abrechnungsverfahren mit der eIZOM-Gesundheitskarte erhalten.
vereinfachte Verwaltung,
Nur die zugelassenen Vertragsfachärzte dürfen aufgesucht werden.
 Ich nehme zur Kenntnis, dass die Karte automatisch und mit sofortiger Wirkung
storniert wird, wenn eine dieser Bedingungen nicht mehr erfüllt ist.
eine persönliche, kostenlose und unbefristet gültige Karte,
werfen Sie ihn in einen grünen Briefkasten einer unserer
Geschäftsstellen oder unseres Grenzgängerschalters in Kelmis ein
 Mir ist bekannt, dass die eIZOM-Gesundheitskarte ein Exklusiv-Service der CKK
(Verviers-Eupen und Lüttich) und der AOK Rheinland/Hamburg ist. Ich verpflichte
mich, die IZOM-Leistungen, die ich mit der eIZOM-Gesundheitskarte in Deutschland in Anspruch nehme, ausschließlich mit der AOK und der CKK abzurechnen.
Einfacher und rascher Zugang zu den Gesundheitsleistungen,
Sobald Sie die eIZOM-Karte erhalten haben, können Sie sich an alle zugelassenen Fachärzte wenden, ohne die CKK oder die AOK vorher aufzusuchen!
 Die eIZOM-Gesundheitskarte gilt nur unter folgenden Voraussetzungen:
• Bei der CKK Verviers-Eupen oder der CKK-Lüttich versichert sein;
• das Versicherungsverhältnis muss in Ordnung sein;
• in der Provinz Lüttich wohnen;
• in Belgien gesetzlich krankenversichert sein.
Die eIZOM-Gesundheitskarte
Füllen Sie den Vordruck zur Beantragung der Karte aus, den Sie am Ende dieser
Broschüre (auf dem abtrennbaren Blatt) finden und
 Ich erlaube der CKK, meine persönlichen Daten an die AOK Rheinland/Hamburg
weiterzuleiten.
Die Christliche Krankenkasse Verviers-Eupen und die AOK Rheinland/
Hamburg bieten ihren in der Provinz Lüttich ansässigen Versicherten einen
exklusiven Vorteil: Behandlung in den Kreisen Aachen, Heinsberg, Düren und
Euskirchen mit einer einzigen Karte.
Wie können die Leistungen in Anspruch
genommen werden?
Vordruck zur Beantragung der eIZOM-Gesundheitskarte (ein Formular pro Person)
Dann ist die eIZOM-Gesundheitskarte für Sie bestimmt!
Was müssen Sie unternehmen, um die
eIZOM-Gesundheitskarte zu erhalten?
CHRI
S
KRANK T L I C H E
ENKASS
E
Sie haben Ihren Wohnsitz in der Provinz Lüttich und sind in Belgien
gesetzlich krankenversichert?
Sie möchten einen Facharzt in Deutschland aufsuchen?

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