CRDP Languedoc-Roussillon CDDP des Pyrénées Orientales

CRDP Languedoc-Roussillon
CDDP des Pyrénées Orientales
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non titulaire d’un droit d’auteur ou d’un droit voisin rémunéré ou non.
Pour un élève mineur.
Je soussigné(e) …………………………………………………………. représentant(e)
légal(e) de
……………………………..…………………………………………………
résidant …………………………………………………… à ……………………………
numéro de téléphone …………………..,
autorise gracieusement le Centre Régional de Documentation Pédagogique de
l’Académie de Montpellier ou le Centre Départemental de Documentation
Pédagogique des Pyrénées Orientales à filmer, à photographier mon enfant et à
utiliser ces images exclusivement en vue d’une utilisation pédagogique comportant
éventuellement une édition sur support numérique dont le titre provisoire ou définitif
est :
Projet La Retirada : écriture de nouvelles
et à les exploiter librement en France et à l’étranger, par lui-même, dans le cadre de
ses activités habituelles de diffusion éditoriale. Cette autorisation vise la diffusion par
prêt ou par vente ainsi que le droit de représentation publique à des fins éducatives,
notamment par télédiffusion ou par Internet.
La présente autorisation est consentie pour les seuls usages ci-dessus décrits. Toute
autre utilisation, à l’exception de la reproduction à fin de présentation promotionnelle
de l’œuvre totale ou partielle dans laquelle les images sont incluses, reste soumise à
l’obtention d’une autorisation expresse.
Fait à ……………………………., le……………………………
Signature