Migraines

MIGRAINES par le Dr H. Hallak
le 02 décembre 2009
1
Epidémiologie (I)
•
Prévalence : 12,4%
– 16,5 % de femmes
– 8,3 % d’hommes
•
Age : 86 % entre 20 et 50 ans
•
75 % se savent migraineux, 25 % l’ignorent
•
Nombre de crises :
– 25 % moins de 1 par mois
– 50 % entre 1 et 2 crises par mois
– 20 % entre 1 et 2 crises par semaine
•
RetenEssement : 30 % doivent se coucher pendant la crise
•
Intensité des crises :
– 40 % ont des crises modérées
– 50 % ont des crises sévères
2
Epidémiologie (II)
• 91 % des migraineux se traitent à chaque crise ou souvent : – 70 % prennent au moins 3 unités par crise d’un même traitement
– 39 % prennent au moins 6 unités par crise d’un même traitement
• 48 % font de l’automédicaFon
• 94 % prennent des antalgiques de niveau I
• Grande sous uGlisaGon des traitements spécifiques : inférieure à 25 %
3
DiagnosEc de migraine
4
Migraine sans aura A -­‐ Au moins 5 crises
B -­‐ 3 à 72 heures sans traitement
C -­‐ Au moins 2 caractérisEques suivantes:
–
–
–
–
unilatérale
pulsaEle
modérée ou sévère
aggravaEon par les acEvités physiques
D -­‐ Au moins un des caractères suivants :
– nausées et/ou vomissements
– photo-­‐phonophobie
E -­‐ Examen normal
5
Migraine avec aura A > = 2 crises
B. 3 des 4 critères :
-­‐ Symptômes totalement réversibles
-­‐ AppariFon progressive, > 4 min
-­‐ Durée < 60 min
-­‐ Intervalle libre de moins de 60 min, ou contemporaine de
l’aura, ou la précédant
6
Migraine -­‐ Facteurs déclenchants
Nombreux mais :
•
•
•
•
propres à chaque migraineux
effet inconstant chez un même migraineux
devant souvent être associés
Ayant pour dénominateur commun un changement d’état :
•
•
•
•
•
•
variaEons émoEonnelles (négaEves ou posiEves)
variaEons physiques (surmenage ou relâchement)
variaEon du volume du sommeil (de[e ou excès)
variaEon de l’estradiolémie (période menstruelle)
variaEons environnementales (climat, sEmuli sensoriels)
7
ANAES 2002 www.has.fr. Quels examens complémentaires?
8
Examens complémentaires (I)
EEG :
-­‐ Pas d’indicaFon -­‐ Si suspicion d’organicité : imagerie cérébrale Radios des sinus, du rachis cervical, ex. ophtalmo, orthopEque, echo abdominale :
-­‐ Pas d’indicaFon 9
Examens complémentaires (II)
TDM et IRM cérébrale :
Chez un migraineux connu, il est recommandé de faire une
imagerie devant :
v Céphalée d ’appariFon brutale (en « coup de tonnerre »)
v Céphalée récente se différenciant de la céphalée habituelle
v Anomalie de l ’examen clinique
EEG :
-­‐ Pas d’indicaFon, mais 10
Quels diagnosEcs différenEels?
11
DiagnosEcs différenEels (I)
Migraine
Céphalée de tension épisodique
AVF
Névralgie essenEelle trijumeau
3F/1H
F=H
1F/5H
F>H
Durée des crises
3-­‐72 heures
CTE : 1h-­‐7 jours
15-­‐180 minutes
Fréquence des crises
0 à 6 par mois
Variable
1 à 8 par jour
5 à 100/jour
irrégulière
Irrégulière
tous les jours tous les jours
Latéralité de la douleur
Unilatérale à bascule ou bilatérale
Bilatérale
Strictement unilatérale
Strictement unilatérale
Topographie de la douleur
Fronto-­‐orbito-­‐temporale
En casque, bandeau
Orbito-­‐temporale
V2/V3 > V1
PulsaGle ou conGnue
Pression, poids Broiement arrachement
Décharge électrique
Modéré à sévère
Faible à modéré
Très sévère
Très sévère
Signes vasomoteurs
Très rares
0
Présents
0
Nausées ou
Fréquents
0
Possibles
0
Fréquents et importants
Absents ou modérés
Possible
0
AcGvité difficile ou impossible (se couche au calme)
AcGvité conservée
AcGvité impossible
mais plainte importante
et
Sex raEo
Type de la douleur
Sévérité
vomissements
Photophobie phonophobie
Conséquencede la crise sur les acEvités
Facteurs déclenchant des 12
crises
MulGples
(tableau IV)
Stress, contrariété, surmenage
2-­‐3 sec
à 2 minutes
SidéraGon brève
agitaGon
Rien Zones gâcheces
ou prise d’alcool
Parler, masGquer…
DiagnosEcs différenEels (II)
Migraine
Sex raEo
Durée des crises
Fréquence des crises
Latéralité de la douleur
Sinusite Névralgie d’Arnold
3F/1H
F=H
2F/1H
4-­‐72 heures
CTE :qqh-­‐qq jours
2-­‐3 sec à 2 minutes
0 à 6 par mois
irrégulière
Douleur constante
5 à 100 par jour
tous les jours Unilatérale à bascule ou bilatérale
Uni ou Bilatérale
Strictement unilatérale
Fronto-­‐orbito-­‐temporale
Frontale, maxillaire,vertex
Occipito-­‐frontale
PulsaGle ou conGnue
Pression Décharges électriques
Modéré à sévère
Modérée à très sévère
Modérée à sévère
Signes vasomoteurs
Très rares
Très rares
0
Nausées ou
Fréquents
0
0
Fréquents et importants
0
0
Conséquencede la crise sur les acEvités
AcGvité difficile ou impossible (se couche au calme)
AcGvité conservée
AcGvité conservée
mais plainte importante
mais plainte importante
Facteurs déclenchant des crises
MulGples
InfecGon
TraumaGsme ou viral
Topographie de la douleur
Type de la douleur
Sévérité
vomissements
Photophobie phonophobie
13
(tableau IV)
Quelle stratégie du traitement de crise?
14
Migraine -­‐ Traitement
•
RestauraEon d’une bonne qualité de vie
•
Adapté à chaque paEent
•
Reposant sur trois axes :
évicEon des facteurs déclenchants
traitement de crise
traitement prophylacEque
•
•
•
15
Migraine -­‐ Traitement de crise
iniEaEon par l’AINS
co-­‐prescripEon d’un AINS et d’un triptan
triptan en secours (AINS inefficace à 2h)
uElisaEon du triptan d’emblée pour les crises ultérieures si AINS inefficace et/ou mal toléré
•
•
•
•
16
Migraine -­‐ AINS
5 AINS validées en termes d’Evidence Based Medicine
•
naproxène
ibuprofène
Kétoprofène BI PROFENID
diclofenac
aspirine (± métoclopramide)
•
•
•
•
•
3 AINS avec AMM « crise de migraine »
•
ibuprofène
kétoprofène
aspirine + métoclopramide
•
•
•
17
Migraine -­‐ Triptans
7 DCI validées en termes d’EBM et ayant AMM
•
almotriptan
élétriptan
frovatriptan
naratriptan
Galénique: cp, spray, lyocs, SC
rizatriptan
Sumatriptan IMIGRANE 20 40 IMIJECT
zolmitriptan
•
•
•
•
•
•
•
comparaison inter-­‐triptans
•
existence de différences mais relaEvement minimes
importance du facteur individuel
pas d’effet classe •
•
•
18
Quel traitement pour quel migraineux?
19
RecommandaEons HAS
Arguments médico-­‐économiques en faveur de l’uFlisaFon des triptans d’emblée chez des paFents ayant des crises sévères et /ou une maladie migraineuse handicapante
20
RecommandaEons HAS
Triptans : • Un paFent non répondeur à un triptan lors de la 1ère crise peut être répondeur ensuite
• Avant de conclure à l’inefficacité d’un triptan, il est recommandé de le tester sur au moins 3 crises, sauf mauvaise tolérance
• Il est recommandé de le prendre le plus tôt possible.
21
Migraine -­‐ Triptans
UElisaEon d’emblée (avant la co-­‐prescripEon)
•
si migraine handicapante
arguments médico-­‐économiques
•
•
Prise précoce du triptan
•
crise d’intensité légère
opEmisaEon de son efficacité
prudence chez paEents à risque d’abus
•
•
•
En cas d’aura migraineuse
•
pas de triptan (inefficace)
AINS et triptan au moment de la céphalée
•
•
22
Traitement de crise -­‐ Constance
Constance d’effet du traitement de crise
•
pas de définiEon le plus souvent évaluée sur 3 crises consécuEves
•
•
Elément de la saEsfacEon paEent ++
•
réassurance
diminuEon des conduites d’évitement
•
•
23
Comparaison des triptans
24
Quel mécanisme d’acEon?
25
Triptans : Mécanismes d’acEon (1)
Agonistes sélecEfs des récepteurs 5-­‐HT1B/D et 5-­‐HT1F • VasoconstricGon cérébrale via les récepteurs 5-­‐HT1B des vaisseaux méningés (± gros vaisseaux intracrâniens)
• InhibiGon de la libéraGon de neuropepGdes (SP, CGRP) via les récepteurs 5-­‐HT1D et 5-­‐HT1F des afférences trigéminales
• InhibiGon centrale via les récepteurs 5-­‐HT1D et 5-­‐HT1F de la porGon caudale du noyau spinal du trijumeau. 26
Triptans : Mécanismes d’acEon (2)
Autres mécanismes discutés
• InteracFon avec la voie du NO
= LimitaFon de la vasorelaxaFon endothélium-­‐dépendante
• ModulaFon de la synthèse du CGRP
= ModulaFon de l’expression du gène via la voie des MAP kinases
• InteracFons avec le système glutamatergique
27
Triptans et vaisseaux coronaires (1)
Expression des récepteurs 5-­‐HT1B
Les récepteurs 5-­‐HT1B sont exprimés au niveau des vaisseaux coronaires mais de manière nemement inférieure à leur expression sur les vaisseaux méningés
28
Douleur thoracique et Triptans
Quels conseils ?
• Vérifier l’absence de contre-­‐indicaFons ou de précauFons d’emploi
• Réessayer le même triptan si douleur mineure et efficacité
• Changer de triptan (moindre affinité pour les artères coronaires et/ou pulmonaires)
• Absence d’effet de classe pour la « chest pain »?
• Si persistance après changement de triptan : AINS
29
Quelles interacEons médicamenteuses?
30
Triptans : Les interacEons médicamenteuses
AssociaEons contre-­‐indiquées
• Ergotamine, DHE, méthysergide, IMAO, certains inhibiteurs enzymaFques avec l’élétriptan (CYP 3A4)
AssociaEons à prendre en compte
• AnFdépresseurs sérotoninergiques (syndrome sérotoninergique très excepFonnel)
• CiméFdine
31
Quels effets secondaires?
32
Tolérance des triptans : EvaluaEon de l’absence d’effets indésirables Dodick et al, 2002
60
Pourcentage (%)
45
30
15
0
SNC
33
CV
Autres
Triptans : Les contre-­‐indicaEons
• < 18 ans (sauf sumatriptan spray nasal) • > 65 ans
• ATCD d’IDM, angor d’effort et de repos
• HTA non contrôlée
• ATCD d’infarctus cérébral
• S. de Raynaud
• Insuffisance hépaFque ou rénale sévère
• Allergie (amenFon possible risque d’allergie croisée avec les sulfamides)
34
Conclusions
• Tolérance +++
• Effets cardio-­‐vasculaires excepFonnels si respects CI
• Effets SNC sous-­‐esFmés
35
Quand prescrire un traitement de fond?
36
Migraine -­‐ Traitement prophylacEque
IndicaEons :
•
•
•
handicap familial, social ou professionnel induit par la fréquence et l’intensité des crises
quelque soit le handicap, seuil mensuel de 8 jours de prises médicamenteuses a[eint (risque abus médicamenteux) Contrat thérapeuEque :
•
•
•
•
50 % d’amélioraEon (pas de traitement curateur)
tenue d’un agenda ++
prudence chez paEents à risque d’abus
37
ANAES 2002 www.has.fr. Migraine -­‐ Traitement prophylacEque
Quelle molécule choisir ?
•
choix foncEon de :
effets indésirables (somnolence et prise de poids)
•
contre-­‐indicaEons
•
comorbidités
•
•
En soins primaires en première intenEon
•
Oxétorone NOCETRONE 60
propranolol ou metoprolol
amitriptyline (faible posologie) LAROXYL
EPITOMAX?DEPAKINE…….
•
•
•
•
38
Migraine -­‐ Traitement prophylacEque
•
Monothérapie
•
EvaluaEon thérapeuEque après 3 mois
•
Durée du traitement de 6 à 12 mois
•
Possible associaEon à un approche non pharmacologique RelaxaEon, biofeedback, Si comorbidité anxieuse
•
•
39
Comment le paEent peut-­‐
il évaluer son traitement?
40
A[entes migraineux -­‐ Traitement crise
87
Soulagement complet de la douleur
Absence de récurrence
86
Efficacité rapide
83
Pas d’effet indésirable
79
76
Soulagement des symptômes associés 0
10
41
20
30
40
50
% de paEents (n=688)
60
70
80
90
EvaluaEon du traitement de crise Pour le paGent
6 quesEons à poser à tout migraineux
• Soulagement rapide?
• Une seule prise?
• Pas de traitement de secours?
• Bonne tolérance?
• Constance d’efficacité crise après crise? (éducaFon +++)
• Récurrence? (éducaFon +++)
42
Pourquoi changer de triptan?
43
Pourquoi changer de triptan ?
• Inefficacité sur 3 crises successives
• Effets secondaires
• Récurrence Plus rarement : • Perte d’efficacité
• Symptomatologie associée (nausées ou vomissements
=> passage à la voie spray nasal)
44
Quelle prescripEon chez la femme enceinte?
45
Traitement de la crise de migraine au cours de la grossesse (I)
• Le paracétamol consGtue le médicament de première intenGon. • L'aspirine n'a pas de risque tératogène significaGf mais doit être proscrite au cours du 3e trimestre (inhibe le travail et augmente le risque de saignement maternel et fœtal). • L'uGlisaGon des AINS doit être, pour les mêmes raisons, limitée à moins de 48 heures au cours du 3e trimestre, voire proscrit. 46
Traitement de la crise de migraine au cours de la grossesse (II)
• Des malformaFons congénitales ont été rapportées après uFlisaFon répétée de codéine ou de dextropropoxyphène. • L'usage de l'ergotamine et de la dihydroergotamine est contre-­‐indiqué dans la grossesse à cause de leur effet utérotonique. • Le métoclopramide et le dompéridone peuvent être uFlisés en cas de nausées ou de vomissements.
47
Femmes enceintes et triptans
En praEque
• Ne pas en prescrire pour le principe de précauEon
• Si une femme en prend pendant une grossesse (connue ou pas lors de la prise): –
–
–
–
Rassurer
Déclarer à la pharmacovigilance
Pas de suivi obstétrical parEculier (pas grossesse à risque)
Redéclarer après l’accouchement à la pharmacovigilance (que tout s’est bien passé en principe…)
48
Triptans : Grossesse et allaitement
UElisaEon déconseillée (principe de précauEon) mais…
• Risque de malformaFon fœtale en populaFon générale : 3-­‐5 %
49
Femmes enceintes et triptans
• Etude prospecFve de 3 cohortes (femmes sous sumatriptan, sous autres m antalgiques et sans m)
• 96 femmes enceintes sous sumatriptan (95 pendant le1er trimestre, 57 prise unique, 38 prises mulFples)
• Pas de différence de malf. Fœtales
Nouvelle indicaFon pour le sumatriptan dans la migraine lors de la grossesse
50
Quelle prescripEon chez l’enfant?
51
UElisaEon des triptans chez l’enfant
Tous les triptans sont contre-­‐indiqués avant 18 ans • Discuter la prescripFon en foncFon du rapport bénéfice/risque
• Chez l’enfant et l’adolescent, l’efficacité des triptans n’est pas supérieure à celle (très élevée) du placebo
• Seul le sumatriptan en spray nasal a fait preuve de son efficacité à parFr de l’âge de 12 ans 52
Quelle prescripEon chez la personne âgée?
53
Sujets âgés et triptans
La prudence s’impose le plus souvent
• Contre-­‐indicaEon pour les sujets de plus de 65 ans 54
Quelle prescripEon pour la migraine cataméniale?
55
Migraine et Règles
•
50% des femmes migraineuses rapportent une associaFon entre leurs migraines et leurs règles •
Les crises de migraine survenant pendant la période de règles ont la réputaFon (jusFfiée!) d’être:
plus sévères
plus longues plus résistantes aux traitements
plus souvent récurrentes
plus handicapantes
56
Traitement de la migraine cataméniale (I) • Plus de la moiFé des migraineuses signalent une augmentaFon de leurs crises pendant les règles, • Les traitements de crise habituels suffisent à soulager une majorité de femmes. Lorsque ce n’ est pas le cas, un traitement prévenFf de la céphalée cataméniale par de l’œstradiol, des triptans ou des AINS peut s’avérer efficace.
• Les triptans donnés dans la période perimenstruelle doivent être envisagés • Dans un sous-­‐groupe de paFentes un traitement prévenFf peut être envisagé
57
Traitement prévenEf la migraine cataméniale
1. UFlisaFon perimenstruelle de traitements prévenFfs standards 2. UFlisaFon perimenstruelle de traitements prévenFfs non standards -­‐ AINS 2 à 3 jours avant les jours présumes des céphalées -­‐ Ergotamine et DHE
-­‐ Triptans
3. Thérapie hormonale -­‐ Prophylaxie perimenstruelle par les œstrogénes
-­‐ ContracepGfs oraux combinés en conGnu
-­‐ ContracepGon progestaGve en conGnu
-­‐ Androgénes de synthése ( Danazol )
-­‐ AnG-­‐œstrogénes ( Tamoxifen )
-­‐ Analogues GnRH 58
S. Silberstein, AHS mee8ng,Chicago, juin 2007
Prophylaxie à court terme avec les triptans
•
•
•
•
Sumatriptan: 25 mg 2 fois par jour de J-­‐2 à J+3 (1 essai ouvert)
Zolmitriptan: 2,5 mg 2-­‐3 fois par jour de J-­‐2 à à J+5 (1 essai randomisé)
Naratriptan: 1 à 2,5 mg 2 fois par jour de J-­‐2 à J+3 ou J+4 (2 essais ouverts, 1 essai randomisé, 1 essai comparaFf avec le naproxène) Frovatriptan: 2,5 mg 1-­‐2 fois par jour de J-­‐2 à J+4 (1 essai ouvert, 3 essais randomisés dont 2 croisés)
50 à 60% des femmes ont eu une réducFon d’au moins 50 % de la fréquence et/ou de l’intensité des crises
59
Quelle prescripEon chez la femme ménopausée?
60
Traitement hormonal subsEtuEf et migraine
• Le THS peut réacFver une migraine qui s’était éteinte avec l’appariFon de la ménopause
• Plus rarement, des crises de migraines avec ou sans aura peuvent apparaître chez une non migraineuse
Nécessité d’interrompre le traitement hormonal
61
Migraine et ATCD d’AVC
Triptans et dérivés de l’ergot
• Contre-­‐indicaFon absolue des triptans et des dérivés de l’ergot si AIT ou infarctus cérébral d’origine athéroscléreuse
•AINS UFlisaFon à privilégier en tenant compte de la prise éventuelle d’AVK (interacFons)
62
Migraine et ATCD d’AVC
AINS
• QuanFfier le nombre de prises si paFent sous aspirine (risque cumulaFf gastro-­‐toxique)
63
Migraine et ATCD d’AVC
Traitement de fond
• Privilégier les béta-­‐bloquants (sauf CI) pour avoir par ailleurs
l’effet protecteur vasculaire (cardiaque et baisse de pression artérielle)
64
Quelle place pour un nouveau triptan?
65
Intérêt de Maxalt : Rapidité d’acEon Essai pragmaFque
Délai premier signe d’amélioraEon de la céphalée
(Rizatriptan 10 mg)*
% crises soulagées
80
79
60
40
38
20
0
à 30 Minutes
à 1 Heure
* Percentages represent average responses of the first, second, and third migraine a[acks.
N = 25,501 paEents, 70, 537 a[acks
66
Adapted from Gobel H et al. Headache 2001 ; 41 ; 264 -­‐ 270.
Intérêt de Maxalt : Efficacité (> aux 6 autres )
Maxalt et le soulagement parFel de la douleur (Meta-­‐analysis)
Soulagement de la douleur à 2 heures (95 % CI)
Rizatriptan 10 mg
sumatriptan 100 mg
sumatriptan 50 mg
zolmitriptan 2.5 mg
eletriptan 40 mg
almotriptan 12.5 mg
naratriptan 2.5 mg
0
10
20
30
40
50
60
70
80
% PaEents (N = 24,089)
Adapted from F67
errari MD et al. Lancet 2001 ; 358 :1668 -­‐ 1675.
* Comparison of recommended ini8al doses in SPC and standard comparator in the meta-­‐analysis (sumatriptan 100 mg)
Intérêt de Maxalt : Constance d’efficacité ( > aux 6 autres)
Maxalt et le soulagement parFel crise après crise
68
(1) Lancet 2001 ; 358 : 1668 -­‐ 1675.
Gain de Qualité de vie: Effet du Rizatriptan
Etude en ouvert 277 paGents traités par rizatriptan AmélioraGon significaGve de tous les critères de qualité de vie Visite 1 : visite d’inclusion
Visite 2 : après 3 mois de traitement avec rizatriptan 10 mg
76.2
Etat de santé
+ 7.7
68.5
53.4
Santé mentale
+ 6.1
47.3
70.0
Etat emoEonnel
+ 9.6
60.4
82.3
RelaEons sociales
+ 15.6
66.7
64.3
Vitalité
+ 10.8
53.5
70.8
Douleur physique
+ 26.9
53.9
54.4
AcEvité physique
+ 27
27.4
91.1
Physical funcEoning
87.3
0
10
20
69
Lainez MJA et al. Headache. 2005;45:883–890.
30
40
50
Score de Qualité de vie SF-­‐36
60
70
80
90
+ 3.8
100
P<0.001
Gain de Qualité de temps: Effet du Rizatriptan
Etude en ouvert 277 paGents traités par rizatriptan AmélioraGon significaGve de la qualité du temps au travail (P<0.001) 10
Baseline (pendant 3 mois avant la prise de rizatriptan)
9
Pendant les 3 mois de traitement avec rizatriptan
7.61
8
Jours
7
6
5
4
3
2
1
0
P<0.001
5.18
3.96
3 fois moins
3.32
>2.5 fois moins
1.86
1.21
0.61
Absentéisme
dû à la migraine
N° jours travaillés avec la migraine
70
Adapted from Lainez MJA et al. Headache. 2005; 45: 883-­‐890. Equivalents jours de travail
perdus
1.82
Total jours
de travail perdus
Conclusion
Rizatriptan : le GAIN
• ThérapeuEque : rapidité efficacité prolongée sur 24h
constance d’efficacité
• De qualité de vie : temps familial
temps social
temps professionnel
71