interet DTC DESAR 20DEC06

Intérêt d u Dop p ler Trans-Crânien
Staff Junior DESAR Am iens
Jeud i 2 1 d écem b re 2 0 0 6
Cyril Gallazzini
Techniq ue d e m esure
• Techniq ue d e d op p ler p ulsé, enreg istrem ent d e la
vitesse d es GR d ans les axes artériels
• V m esurée = V réelle x cos α = approche indirecte
(α = angle insonation)
• Débit artériel Q = V x S (surface section)
• Sonde basse fréquence (2 MHz), examen non invasif,
réalisation rapide, facile et reproductible, peu honéreux,
Techniq ue d e m esure
Sonde dans l’axe de l’ACM
Techniq ue d e m esure
• Dop p ler d e l ACM : 6 0 % d e la circulation
hém isp hériq ue hom olatérale
– Profond eur 4 0 à 6 0 m m
– Flux p ositif vers la sond e
– Vélocité m oyenne ad ulte : 5 5 cm /s + /- 1 2
cm /s
• Fenêtre osseuse : transtem p orale
– Ang le α faib le
– Accessib ilité sur g rand e p rofond eur ( 2 0 à 3 0
cm )
Techniq ue d e m esure
Angle insonation α proche de 0
Sujet âgé
Fenêtre tem p orale antérieure, m éd iane et
p ostérieure
Techniq ue d e m esure
Aire sous la courbe
Flux d ACM p ar DTC
Techniq ue d e m esure
Valeurs chez le sujet sain éveillé.
Position, profondeur, sens du flux sanguin, modification
après compression carotidiennes = identification de l’artère
Interp rétation d u DTC
• Vélocités variables selon vascularisation cérébrale ou
musculaire
• Importance de la Vd
– Cerveau : Vd élevée = résistances distales basses
– Muscles : Vd basse = résistances distales élevée
• Index de pulsatilité (IP) : variation sens inverse de Vd
– Décrit par Gosling IP = (Vs-Vd)/Vm
– Adulte normal = 0,7 +/- 0,1
– Indépendante de l’angle d’insonation
Interp rétation d u DTC
• Estimation de la PIC et de la PPC
– PPCe = Vm/(Vm-Vd) x (PAm-PAd) selon Edouard et al.
– Déduction de PICe = PAm - PPCe
Interp rétation d u DTC
Plus le flux diastolique plus les résistances distales sont basses
Interp rétation d u DTC
• Dim inution d e vélocité
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Élévation d e la PIC
Hyp otensio n artérielle
Baisse d u DSC
Hyp ocap nie
Aug m entatio n ang le inso natio n ( V réelle . cos α)
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Hyp otherm ie
Ag ents anesthésiq ues ( sauf kétam ine)
Fem m e enceinte
Hép atite fulm inante
Interp rétation d u DTC
• Aug m entation d e vélocité
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Vasosp asm e
Hyp erém ie
Perte d auto rég ulatio n céréb rale
Hyp ercap nie
aném ie
Âg e
Ag ents anesthésiq ues vo latiles
Malform atio n artério-veineuse
Méning ite b actérienne
Pré-éclam p sie
Interp rétation d u DTC
• Ind ex d e p ulsatilité, ind ex d e résistance ab aissés
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HIC
Traum atism e crânien
Hyd rocép ahlie
Hém orrag ie intracéréb rale
Hép atite fulm inante, AVC, o cclusion artérielle,
m éning ite b actérienne, m o rt céréb rale
• Ind ex d e p ulsatilité, ind ex d e résistance élevés
– Vasosp asm e, hyp erhém ie
– MAV
– Réchauffem ent ap rès hyp o therm ie
Interp rétation d u DTC
Back-flow / flux pendulaire
Interp rétation d u DTC
• Si vélocité élevée et IP b as
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Vasosp asm e o u hyp erém ie ?
Vasosp asm e susp ecté fo rtem ent si Vm > 2 0 0 cm /s
Si Vm > 1 2 0 cm /s : Se = 9 2 % , Sp = 5 0 %
Calcul d u ratio d e Lind eg aard : Vm ACM / Vm A CI
• Si 3 < RL < 6 : sp asm e p rob ab le
• Si RL > 6 : sp asm e certain
Interp rétation d u DTC
• Lim ites
– Environnem ent p arasite : b isto uri électriq ue, m atelas
chauffant
– Âg e, b ard ycard ie ( so us-estim atio n d es vélocités)
– Sig nal ACM ab sent chez enviro n 5 % d es p atients ( fem m e
p ost-m éno p ause) , 1 0 % p o ur ACA, 2 0 % p our ACP
– Ang le d inso natio n α = 3 0  risq ue d erreur = 1 5 %
– Ang le d inso natio n α = 1 0  risq ue d erreur = 2 %
Ind ications d u DTC
• Estim ation d e Vd à l accueil d u traum atisé crânien
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–
Pose d e PIC : 3 à 4 heures ap rès arrivée !
PAM d e 8 0 à 1 0 0 m m Hg
PPC à 7 0 m m Hg
Traitem ent rap id e si Vd < 2 0 cm /s et/ou Vm < 3 0 cm /s
( Goutourb e et al.)
– Vd < 2 8 cm /s à l arrivée = d écès p récoce d ans 8 0 %
( Chan et
al.)
– But : Lim iter l ischém ie céréb rale, so urce d ag g ravation
second aire = b o n exam en d e d ép istag e
– Perm et hiérarchisatio n d es exam ens à réaliser chez le
p olytraum atisé
Ind ications d u DTC
• Suivi d u traum atisé crânien
– Déceler une ag g ravatio n
– Surveiller l eff ic acité d e l ap p ro fo nd issem ent d une
séd ation, d e l ad m inistratio n d am ines vasop ressives, d e
m od if ic atio n resp irato ires ( EtCO2 ) , d e l instauration d e
b arb ituriq ue
• Autorég ulation céréb rale
– PPC = DSC x RVC ( d éb it sang uin céréb . , résistances
vasculaires céréb . )
– Corrélatio n SvjO2 et IP : intérêt d u DTC p our seuil inférieur
d autorég ulatio n
Ind ications d u DTC
• Diag nostic d u vasosp asm e
• Diag nostic état d e m ort encép haliq ue
Présentations
Par Cathy-Anne
Par François