2-PREPA BACHELIER - fiche inscription 2017

INSTITUT DE FORMATION EN SOINS INFIRMIERS
11 rue Guillaume Lenoir - 92151 SURESNES
N° de déclaration d’activité 11 92 19159 92 auprès de la Préfecture des Hauts de Seine
FICHE D’INSCRIPTION
A LA PREPARATION AUX EPREUVES ECRITES DU CONCOURS D’ENTREE 2017 EN IFSI
POUR LES BACHELIERS
COLLER
ICI
VOTRE
PHOTO
Fiche d’inscription à retourner au plus tard le : 04/01/2017
Accompagnée d’un chèque de 650 € à l’ordre de l’Hôpital FOCH
Tout dossier incomplet ne sera pas traité.
Nom de naissance :…………………………………
Prénom ………………………………..…
Nom d’épouse :……………………………………….
Nom d’usage : ……………………..……
Date de naissance : _ _ / _ _ / _ _ _ _
Lieu de naissance : …………………….
Sexe : M / F
Adresse : ………………………………………………………………………………………………..…..
………………………………………………………………………………………………………………..
CP / Commune : ……………………………………………………………………………………………
Téléphone fixe : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Mobile : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Email (obligatoire) : ………………………………………………………………………………
Niveau d’étude : ………………………………….
Diplôme(s) obtenu(s) : ……………………….
ENTREPRISE : (si prise en charge employeur)
Coordonnées employeur :
Société : ………………………………………………………………..
Adresse : ………………………………………………………………………………………………..…..
………………………………………………………………………………………………………………..
CP / Commune : ……………………………………………………………………………………………
Personne à contacter (nom et fonction) : ……………………………………………………………….
Téléphone : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Fait à :
Le :
Fax : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
@ : ………………………….
Signature :
Contacts :
Secrétariat IFSI Foch
: 01 46 25 21 82
@ : [email protected]
Cyril POUJOULAT (coordinateur formation)
: 01 46 25 21 84
@ : [email protected]