Fiche inscription concours IFSI 2017

CADRE RÉSERVÉ À
L’INSTITUT
FICHE D’INSCRIPTION
Coller votre photo
d’identité
N° dossier :
CONCOURS INFIRMIER 2017
…………………………
IFSI PONTIVY
Liste : …………………
État Civil :
Nom : ……………………………………………………………………
Prénom : ………………………………………………..…………………..
Nom d’usage : ………………………………………………………
Autres prénoms : ………………………………….…………………….
Date de naissance : ……/……/……
Lieu : …………………………………………………………………………..
Département : ……….
Nationalité : …………………………………….. Adresse e-mail : ……………………………………….………………………………………………………
Sexe : …………………………….………………… N° de Sécurité Sociale : …………………………………………………………………………………….
Situation familiale :
(rayer les mentions inutiles)
Célibataire – Marié(e) – Pacsé(e)– Divorcé(e) – Veuf(ve).
Adresse du candidat(e) :
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Code postal :……………………..
Ville : ………………………………………………………..
Téléphone Fixe : ……/……/……/……/……
Portable : ……/……/……/……/……
Titre d’inscription :
(Cocher la case correspondante)
Titre
Série ou intitulé du diplôme
Candidat en terminale

Titulaire du Baccalauréat

Titre de niveau IV

Dispense du Baccalauréat

D.A.E.U ou examen spécial d’entrée à l’université

Diplôme d’A.M.P.

Diplôme d’A.S. ou d’A.P.

Diplôme d’Infirmier d’un Etat hors U.E.

Article 36 (Kiné, Ergo, Podo …)

P.A.C.E.S.

Année
Numéro Identifiant National Etudiant (I.N.E.) : ……………………………………………………………………………………..
(Figure sur la convocation du Bac ou autre diplôme universitaire)
Concours IFSI Pontivy 2017
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Situation actuelle :
Précisez votre statut : Lycéen, Etudiant, Classe préparatoire, Salarié, Demandeur d’emploi, ….
Statut : ………………………………………………………………………………………………
Etablissement scolaire :…………………………………………………………………….
Employeur : ……………………………………………………………………………………….
Publication des résultats sur internet :
(Cocher la case correspondante)
 J’accepte que mon identité paraisse lors de la publication des résultats sur internet.
 Je refuse que mon identité paraisse lors de la publication des résultats sur internet.
(L’absence de coche, cela vaut acceptation de la diffusion)
Engagement du candidat :
Je soussigné(e)…………………………………………………………………atteste sur l’honneur l’exactitude des renseignements
mentionnés sur ce document et reconnais avoir pris connaissance des informations portées dans le dossier
d’inscription.
Fait à ……………………………………………..
Le ………………………………..
Signature du candidat :
Concours IFSI Pontivy 2017
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