docMAIRIE LA GRIPPERIE SAINT
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MAIRIE LA GRIPPERIE SAINT
MAIRIE LA GRIPPERIE SAINT-SYMPHORIEN LIEU DE RAMASSAGE (une fiche par logement) N° appartement ou étage:...................................................... N°:........................Rue:....................................................................................................................... CP:........................Commune:............................................................................................................ Indiquer combien de logements comporte l'immeuble:......... S'agit-il □ d'une résidence principale □ d'une résidence secondaire □ d'une résidence saisonnière ANCIENS OCCUPANTS Date de départ:...................................................... Nom:.....................................................................Prénom:................................................................. Nouvelle adresse:................................................................................................................................ NOUVEAUX OCCUPANTS Date d'arrivée:...................................................... □ M. & Mme (indiquer noms et prénoms des deux conjoints) □ M. □ Mme □ Melle Nom:......................................................................Prénom:................................................................ Téléphone:..............................................................Nombre de personnes au foyer:.......................... PROPRIETAIRE ( à remplir même s'il est l'occupant) □ M. & Mme (indiquer noms et prénoms des deux conjoints) □ M. □ Mme □ Melle Nom:......................................................................Prénom:................................................................ N°:.....................Rue:........................................................................................................................... CP:............................Commune:......................................................................................................... LOGEMENT GERE PAR AGENCE Nom de l'agence:.........................................................Téléphone:...................................................... Adresse:............................................................................................................................................... LOGEMENT VACANT Motifs Depuis le:.......................................................... □ Travaux □ En attente de location □ En attente de vente Renseignements certifiés exacts, le......./........./........ Signature ou cachet Communauté d'Agglomération Rochefort Océan Service REDEVANCE: 05.46.82.64.43 3 avenue Maurice Chupin Service COLLECTE SELECTIVE: 0800.085.247 Parc des Fourriers Fax: 05.46.87.38.14 CS 50224 Email: [email protected] 17304 ROCHEFORT CEDEX Accueil physique et téléphonique du lundi au vendredi, de 9h00 à 12h00 UNIQUEMENT
