Ambassade Royale du Cambodge En France

ROYAUME DU CAMBODGE
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Ambassade Royale du Cambodge
En France
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NATION – RELIGION – ROI
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DEMANDE DE VISA
VISA APPLICATION
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Nom – Prenom : (M. Mme. Mlle) : …………………………………………………………………………………………………
Surname First name (Mr Mrs Ms)
nom en majuscules (capital letters)
Date et lieu de naissance : ……………………………………………………………………………………………………….…..
Date & Place of Birth
Nationalité de naissance : …………………………………….
Birth nationality
Nationalite actuelle : …………………………………....
Present nationality
Adresse actuelle : …………………………………………………………………………………………………………………….
Place of residence
……………………………………………………………………………..
Tel : …………………………………………….
Profession et adresse du lieu de travail : …………………………………………………………………………………………..
Occupation & Business address
……………………………………………………………………………..
Tel : ……………………………………………..
N° du passeport : ………………………………………………………...
N° of passeport
Lieu de délivrance : ……………………………
Place of issue
Date d’emission : …………………………………………………………
Date of issue
Date d’expiration : ……………………………..
Date of expiry
Motif de la visite : tourisme , affaires , mission (autre, à préciser) : ………………………………………………………………….
Main purpose of travel (tourism , business , mission (else , to précise))
Date d’arrivée à Phnom Penh : ………………………………
Date of arrival in Cambodia
Durée du séjour : …………………………………………
Duration of your stay
Adresse prévue au Royaume du Cambodge : ………………………………………………………………………………….……
Address in Cambodia
Personne à contacter en cas de besoin : ………………………………………………………………………………………………
People to contact if needed
Nom , date et lieu de naissance des enfants vous accompagnant (-12 ans gratuit) : ………………………………………....
Name , date & place of birth of accompanying children (gratis under 12 years)
…………………………………………………………………………………………………………………………………..……
Remarque :
Le visa , émis pour une seule entrée , est valable un mois , à partir de la date d’arrivée au Cambodge
The visa, issued for one single entry is avalasse for one month from the date of arrival
Passeport en cours de validité à présenter avec la demande de visa (original).
Original valid passport to be joigned to the application
Coût du visa :
-tourisme 22,00 €
en espèce
Visa cost
-autre
30,00 €
(cash)
Le visa est à demander dans le mois qui précède le départ.
Application within one month before departure
Pour un visa de plus d’un mois, prolongation sur place au Ministère de l’Intérieure à Phnom Penh .
For visa extensions, contact Ministry of Interior in Phnom Penh
Fait, le /
4, rue Adolphe Yvon
75016 Paris
/ 2003 à
Signature
tel : (33) 01 45 03 47 20
Fax : (33) 01 45 03 47 40