Club Sportif de Villetaneuse Omnisports (CSVO) BOXE ANGLAISE
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Club Sportif de Villetaneuse Omnisports (CSVO) BOXE ANGLAISE
Club Sportif de Villetaneuse Omnisports (CSVO) Photo BOXE ANGLAISE Fiche d’inscription Saison 2014-2015 Gymnase Jules Verne 105 rue Maurice Grandcoing 93430 Villetaneuse NOM : …………………………………………………………….. Prénom : ……………………………………………………………. Né-e le : …………………………………………… Adresse : …………………………………………………………………………………………………..... ………………………………………………………………………………………………………………. Téléphone : ……………………………………….. Mail : ……………………………………………….. Tarif des cotisations : Payables en chèque ou espèces (en deux fois) et prise en compte bon CAF (jusqu’à 18 ans), assurance comprise • • Enfants et ados (filles et garçons) de 8 à 18 ans……Loisirs 100 euros/ Compétition 120 euros Loisirs adultes Hommes/ Femmes ……110 euros / Compétition 140 euros Pièces à fournir : • Certificat médical de moins de trois mois d’aptitude à la pratique de la boxe (à faire sur la fiche FFB !) • Deux photos d’identité • Une enveloppe timbrée à l’adresse du domicile Autorisation parentale (moins de 18 ans) : Je soussigné-e…………………………………………………………….. [ agissant en qualité de représentant légal de (nom et prénom de la personne mineure) …................................................................……………………….. ] • • • Accepte les règles de fonctionnement du CSVO et de la FFB (fédération de boxe anglaise) Reconnaît avoir conscience des risques inhérents à la pratique sportive et la boxe en particulier Autorise le CSVO pour sa communication interne et/ou externe, à utiliser pour la saison 2014/2015, l’image de la personne membre de la section BOXE anglaise, et cela sur tout type de support (journal de la ville, site internet du club). Matériel nécessaire pour l'entraînement : Chaussures de sport souples, tenue de sport, bouteille d'eau, bandes de protection pour les mains, protège-dents, corde à sauter. Gants et casques sont prêtés mais mieux vaut acheter voter matériel dès que possible. Date Signature : (membre ou représentant-e légal-e) : Contact : Audrey CHENU / 06 86 16 08 77 [email protected]