Demande d`autorisation d`entrée en voiture - Ville de Petit

Demande d’autorisation d’entrer dans le cimetière en
voiture.
Je soussigné(e) Monsieur, Madame …………………………………………………..
né(e) le ……………………. à………………........demeurant….....................................
…………………………………………………………………………………………..
sollicite l’autorisation d’entrer dans le cimetière en voiture, en raison de mon état de
santé.
Numéro de téléphone :…………………………..
Références du véhicule :
- marque : ………………………………......
- type : …………………………………..….
- n° immatriculation : ……………………….
Ci-joint les justificatifs demandés :
□ Pièce d’identité
et
□ Certificat médical ou □ Carte européenne de stationnement
Fait à
Le
Demande d’autorisation temporaire d’entrée dans le
cimetière en véhicule.
Je soussigné(e) Monsieur, Madame …………………………………………………….
né(e) le …..………………….à……………………………….demeurant………….......
…………………………………………………………………………………………..
sollicite l’autorisation d’entrer dans le cimetière en voiture, en raison de……………...
….…………………......................……………………………………………………...
Numéro de téléphone :…………………………..
Ci-joint les justificatifs demandés :
□ Pièce d’identité
□ Certificat médical
Fait à
Le