FEDERATION FRANÇAISE DES SPORTS POPULAIRES 2

FEDERATION FRANÇAISE DES SPORTS POPULAIRES
2 rue de Sarrelouis, F-67000 STRASBOURG
Réf. FFSP : F
Rang :
CCP Strasbourg 1854-78-S
Crédit Mutuel Ammerschwihr
10278 03421 00020111401 54
Ville :
Département :
DEMANDE DE DATE POUR UNE RANDONNEE DE SPORT POPULAIRE
(à remplir très soigneusement, en 1 exemplaire et le retourner à votre comité départemental* avant le 31 mai)
*Pour les associations n'ayant pas de comité départemental la demande est à envoyer au siège de la F.F.S.P.
Important : pour chaque type de randonnée il convient de remplir une demande
1) L’Association :
Ayant son siège à :
Département :
Affiliée sous n°
Depuis le :
2) Demande à la FFSP une date pour une randonnée de sport populaire aux conditions suivantes :
au
Date prévue :
Date de remplacement éventuelle :
au
3) Catégorie : Marche de Jour
4) Parcours de : Parcours adapté: Oui
km
5) Lieu de départ : Ville :
km
km
Lieu-dit éventuel :
Adresse du lieu de départ :
Département & Canton :
6) Adresse complète du correspondant de l'association :
(Où sont reçues les inscriptions et qui sera insérée dans le calendrier national et international)
Nom :
Prénom :
N° :
Rue :
Ville :
Code Postal :
Téléphone :
Bureau Distributeur :
Mail :
7) Observations :
A:
Le :
(Signature précédée du nom, prénom et qualité du signataire)
9) PARTIE RESERVEE A LA FFSP
Conformément à la décision du Bureau la date suivante est attribuée à l’association susnommée :
Rang dans l’année : _________________ Date : _______________________________
Cadre réservé au responsable départemental
Bon pour accord / Signature
Visa du contrôleur fédéral :
(seule la présente fait foi – tout accord verbal est nul)
km
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