Microangiopathie diabétique (233c)

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Corpus Médical – Faculté de Médecine de Grenoble
Microangiopathie diabétique (233c)
Professeur Pierre-Yves BENHAMOU
Novembre 2002 (Mise à jour Février 2005)
Pré-requis :
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Classification des diabètes
Voies métaboliques du glucose
Anatomie et phsyiologie du rein
Résumé :
Les deux formes principales de diabète, type 1 et type 2, exposent à la rétinopathie et à
la néphropathie diabétiques. Ces complications par leurs conséquences invalidantes font
la gravité de la maladie diabétique. En pratique, le dépistage et la surveillance de l'état
ophtalmologique et rénal ont une place fondamentale dans la prise en charge de ces
patients, de même que la maîtrise de la glycémie et de la pression artérielle.
Mots-clés :
Diabète, microangiopathie, rétinopathie néphropathie, glomérulosclérose, HTA,
hyperglycémie chronique, hyperperméabilité vasculaire, dépistage
Liens :
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•
Site UKPDS (pour lequel vous avez déjà le fichier powerpoint) :
http://www.drl.ox.ac.uk/ukpds/ Tout ce que vous voulez savoir sur la conception,
le déroulement et lesrésultats de cette gigantesque étude britannique qui a
apporté des informations majeures sur la gestion thérapeutique du diabète de
type 2. Les diapositives originales de l¹annonce officielle des résultats, lors du
congrès de l¹EASD de Barcelone Œ98, sont téléchargeables en libre accès.
The Internet Pathology Laboratory for Medical Education http://wwwmedlib.med.utah.edu/WebPath/TUTORIAL/DIABETES/DIABETES.html
Appartenance: Edward C. Klatt, MD, Department of Pathology, University of Utah
Medical School, Salt Lake City, Utah, USA. Le poids des mots, le choc des
images...Une vingtaine de diapositives anatomiques décrivant l¹îlot de Langerhans
et l¹insulite, les néphropathies du diabète, les atteintes oculaires, cardiaques et
vasculaires.
EASD policy group: www.idf.org ce site offre des référentiels pour la prise en
charge du diabète de type 1 et de type 2
Exercices :
1. La rétinopathie diabétique
1.1. Epidémiologie
•
•
La rétinopathie diabétique est grave :
o USA, après 20 ans de diabète, 7% des patients DNID sont aveugles.
o France, 50% des rétinopathies menaçant la fonction visuelle concerne le
DNID.
la rétinopathie peut être révélatrice du diabète : 25% présentes dès le diagnostic
dont 5 à 10% de formes d'emblée sévères
http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/
1/11
•
la prévalence de la rétinopathie s'accroît linéairement : 60-80% après 20 ans de
diabète (forme proliférante 20-25%)
1.2. Description
Hyperperméabilité - fragilité capillaire - ischémie rétinienne.
Deux grandes phases cliniques séparées par une phase charnière
•
la rétinopathie non proliférante :
o aucun retentissement fonctionnel sur l'acuité visuelle microanévrysmes,
exsudats durs, microterritoires de non-perfusion ou d'hémorragies.
o maculopathie oedémateuse = forme particulière, plus tardive, principale
cause de baisse de l'acuité visuelle chez le diabétique. fréquence =18% après
20 ans de DNID.
•
la rétinopathie préproliférante : phase intermédiaire caractérisée par des lésions
ischémiques étendues, annonçant le passage à une forme proliférante dans l'année chez
50% des patients et un risque imminent de saignement chez un tiers d'entre eux.
•
la rétinopathie proliférante : apparition de vaisseaux pathologiques, les
néovaisseaux, dont la croissance est stimulée par l'ischémie. Ces vaisseaux fragiles
sont responsables d'hémorragies prérétiniennes ou intravitréennes. L'évolution
cicatricielle crée des brides de traction et des décollements rétiniens. Les néovaisseaux
iriens conduisent au redoutable glaucome néovasculaire. Cette phase proliférante
expose à la cécité dont le risque passe alors à 50% dans les 5 ans.
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Photo : Fond d’œil (FO)
Multiples microanévrismes
(P.Y. Benhamou)
Photo : angiographie à le fluorescéine
Multiples microanévrismes
(P.Y. Benhamou)
1.3. Aspects cliniques
•
Longtemps asymptomatique +++ = stratégie de surveillance +++
o vision défocalisée lors d'un diabète décompensé et très hyperglycémique =
anomalies de réfraction, rétine indemne, réversoble en quelques semaines
o difficultés à la lecture, avec déformation et instabilité de l'image = oedème
maculaire.
o difficultés d'adaptation lors du passage de la lumière à l'obscurité = plages
avasculaires importantes en périphérie rétinienne.
•
facteurs d'aggravation de la rétinopathie :
o la grossesse, notamment pendant le deuxième et troisième tiers.
o forme proliférante : manoeuvre de Valsalva, insuffisance rénale ou cardiaque,
HTA, anticoagulation dans le cas de néovascularisation avec risque
d'hémorragie vitréenne (±).
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1.4. Détection
Surveillance ophtalmologique systématique, au minimum annuelle, pratiquée dès le
diagnostic de DNID.
Cette surveillance pourra être plus rapprochée dans certains cas (grossesse, instauration d'une
insulinothérapie intensive, rétinopathie proliférante).
L'examen comprendra :
• une acuité visuelle de près et de loin,
• une mesure de pression intra-oculaire,
• une dilatation pupillaire avec examen par lampe à fente et examen de la périphérie
rétinienne par verre à 3 pans,
• une angiographie à la fluorescéine, selon un rythme fixé par l'ophtalmologiste.
1.5. Traitement
1.5.1. Contrôle glycémique
•
ttt préventif ++ : "meilleur contrôle glycémique = moins de microangiopathie" vraie
si DNID ? existe-t-il un seuil glycémique ? ? (8.3 mmol/l ? ?)
•
ttt curatif : prudence si rétinopathie évolutive et normalisation glycémique trop
rapide.
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hémoglobine glyquée (contrôle trimestriel dans un même laboratoire) savoir
transmettre l'information au patient :
o un taux normal est de 4 à 6%;
o 7.0% correspond à une glycémie moyenne de 1.50 g/l;
o 9.0% correspond à une glycémie moyenne de 2.10 g/l;
o chaque augmentation de 1% au delà d'un taux de 6% correspond à une
élévation de la glycémie moyenne de ≈0.3 g/l;
1.5.2. Traitement de l'hypertension artérielle
•
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•
si rétinopathie installée
ttt préventif ?
effet classe ? cf liens entre polymorphismes de l’enzyme de conversion et risque de
rétinopathie
1.5.3. Photocoagulation laser
•
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douleur
perte de la vision périphérique
1.5.4. Traitement chirurgical
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Vitrectomie
1.5.5. Traitements expérimentaux et traitements adjuvants
•
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•
•
rôle des facteurs de croissance : VEGF ++
traitements par somatostatine
inhibiteurs de la Protéine Kinase C
Aspirine (étude DAMAD)
2. La Néphropathie Diabétique
2.1. Epidémiologie, Histoire Naturelle, Pronostic
•
•
En France, 14% des insuffisants rénaux dialysés sont diabétiques, dont 65% de DNID
Histoire naturelle : 5 stades de la glomérulosclérose diabétique :
o Stade 1, année 1 du diabète : hypertrophie rénale et hyperfiltration
glomérulaire;
o Stade 2, années 2-6 : néphropathie silencieuse avec lésions histologiques;
o Stade 3, années 7-15 : néphropathie incipiens avec apparition d'une
microalbuminurie et début de l'élévation de la TA ;
o Stade 4, années 15-20 : néphropathie clinique avec protéinurie puis syndrome
néphrotique, et réduction de la filtration glomérulaire ;
o Stade 5, années 20-30 : insuffisance rénale terminale.
•
DNID ≠ DID :
o intrication glomérulosclérose + lésions vasculaires (HTA + athérome)
o néphropathie souvent présente dès le diagnostic de diabète.
o HTA d'emblée dans 25 à 50% des cas.
La détection d'une microalbuminurie chez le DNID a une signification pronostique double:
d'une part, elle annonce la survenue ultérieure d'une néphropathie patente (stade 4 et 5),
d'autre part, et cela est particulièrement vrai pour le DNID, elle définit un risque accru de
mortalité cardiovasculaire, par coronaropathie surtout, avant toute insuffisance rénale.
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Photo coupe histologique : Néphropathie glomérulaire diabétique
(P.Y. Benhamou)
2.2. Clinique
2.2.1. Stade 4 : bandelettes réactives traditionnelles
(Labstix®...)
2.2.2. Stade 3 : dosage sensible de l'albuminurie
On parle de :
• microalbuminurie = 20 à 200 µg/min = 30 à 300 mg/j.
• variabilité ++: microalbuminurie persistante si 2 recueils sur 3 diurèses journalières
consécutives positives.
2.2.3. Recherche de microalbuminurie
•
•
•
•
•
systématique - annuelle - dès le diagnostic posé de DNID.
dosage possible sur les premières urines du matin, rapporté à la créatininurie:
albumine/créatinine > 2.5 mg/mmol chez l'homme et > 4.5 chez la femme
o si anormal : faire 3 recueils journaliers dans les 3 mois.
o si normal : contrôle annuel
éviter la mesure de l'albuminurie après un exercice physique ou lors d'un important
déséquilibre glycémique, d'une infection urinaire, ou des périodes menstruelles.
tests de dépistage qualitatifs (Microbumitest®, Ames, sensibilité 40 mg/l) ou semiquantitatifs (Micral®, Boehringer, 20 mg/l).
2.2.4. Eléments d'Orientation vers le diagnostic de
néphropathie diabétique
6/11
•
•
•
•
•
présence d'une protéinurie glomérulaire sélective, sans signes tubulaires ni
hématurie;
quelle que soit l'ancienneté en cas de DNID;
quel que soit l'état rétinien en cas de DNID;
reins de taille normale ou augmentée en échographie;
absence d'éléments orientant vers une autre glomérulopathie ou néphropathie
spécifique :
o cliniques : rythme de progression de la néphropathie différent des caractères
habituels à la néphropathie diabétique (syndrome néphrotique soudain,
insuffisance rénale aiguë de cause indéterminée)
o paracliniques : hypocomplémentémie, cryoglobulinémie, présence
d'anticorps antinucléaires, gammapathie monoclonale; hématurie
microscopique ou leucocyturie; asymétrie rénale; présence de signes
tubulaires (bêta2 microglobulinurie).
2.2.5. Evaluation de la fonction rénale
•
•
clairance de la créatinine calculée par la formule de Cockroft : approximation C
ml/min = (140 - age x poids x K) / créatininémie en µmol/l avec K = 1.25 chez
l'homme et 1 chez la femme)
clairance EDTA : valeur de référence
2.2.6. Recherche de facteurs associés ou aggravants
•
•
résidu vésical post-mictionnel (échographie),
sténose artérielle suspectée devant une instabilité tensionnelle surtout sous
inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IEC) (échodoppler,
scintigraphie, angioIRM++).
2.3. Prise en Charge Thérapeutique
2.3.1. Le traitement intensif du diabète
•
•
•
•
réduit l'incidence de la microalbuminurie (DID)
stabilise la progression des patients au stade 3 (DID)
peu d'effets au stade 4
DNID : équilibre glycémique optimal, à moduler en fonction de chaque patient, et
notamment du risque hypoglycémique et du terrain cardiovasculaire.
2.3.2. Le traitement antihypertenseur
•
•
au stade 3 chez des patients déjà hypertendus : la réduction tensionnelle permet de
réduire l'albuminurie selon un effet indépendant de la classe thérapeutique.
au stade 3 chez des patients encore normotendus : les IEC et les sartans peuvent
stabiliser la progression de l'albuminurie et retarder l'évolution vers le stade 4,
indépendamment de leur effet sur la pression systémique.
7/11
•
au stade 4, si le traitement antihypertenseur permet de ralentir la détérioration rénale
par la baisse tensionnelle, le traitement par IEC chez des patients en insuffisance
rénale peut prévenir la détérioration rénale indépendamment d'un effet sur la pression
artérielle.
DNID âgés : attention à la médiacalcose artérielle
Traitement Antihypertenseur chez le Diabétique :
• l'objectif tensionnel chez le diabétique est ≤ 130/85 mmHg, à moduler en fonction du
terrain cardiovasculaire.
• en première intention, monothérapie: soit IEC, soit Sartan, à doses progressives ;
• pb des inhibiteurs calciques : controverse des dihydropyridines ; la filodipine et la
nitrendipine ont des effets établis ; le diltiazem, la nicardipine et surtout le vérapamil
sont intéressants, au contraire de la nifédipine qui à un effet délétère sur l'albuminurie.
• La prescription des IEC doit toujours être débutée après correction de l'hypovolémie,
arrêt des diurétiques, avec surveillance précoce de la créatininémie et de la
kaliémie.
• en cas de résultat insuffisant, association de ces deux classes entre elles ou association
à un diurétique de l'anse ou à l’indapamide.
• en dernier recours, tri- voire quadrithérapie en ajoutant des alphabloquants, des
vasodilatateurs périphériques, voire des bêta-bloqueurs cardiosélectifs
• Concept récent : multiassociation microdosée
2.3.3. Les autres mesures thérapeutiques
•
•
restriction de l'apport protidique : corriger les rations largement hyperprotidiques
(1.5 à 2 g/kg) et riches en protéines animales, en visant une ration à 1 g/kg/j.
recherche et traitement de l'insuffisance coronaire :
o cause majeure de mortalité des patients DNID microalbuminuriques.
o souvent indolore, d'où stratégie de dépistage par l'épreuve d'effort couplée à
la scintigraphie myocardique au thallium, de façon formelle au stade de
protéinurie, voire dès le stade de microalbuminurie.
2.3.4. Eviter la iatrogénicité
•
•
•
•
proscription des biguanides en cas d'insuffisance rénale (réduction des doses si FG <
60 ml/min, interruption si FG < 40 ml/min), et interruption 48h avant tout usage de
produit de contraste radiologique quelle que soit la fonction rénale
risque hypoglycémique lié aux sulfamides hypoglycémiants
tenir compte des effets de l'insuffisance rénale sur la cinétique des insulines, éviter
toute exploration radiologique avec injection de produit de contraste iodé
attention infections urinaires :
o fréquentes chez le diabétique, surtout chez la femme après 50 ans, et après
plus de 10 ans de diabète,
o volontiers indolores en raison de la neuropathie
o prévenir (pas de sondages intempestifs),
o dépister (recherche bi-annuelle par bandelette ou ECBU, mensuelle en cas de
grossesse)
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3. Annexes
3.1. Recommandations du Joint National Committee sur l’HTA
- Novembre 1997
Facteurs de risque cardiovasculaire reconnus (hormis l’HTA) :
• âge > 60 ans
• sexe masculin ou femme ménopausée
• tabagisme
• dyslipidémie
• diabète
• antécédents familiaux précoces de maladies cardiovasculaires : femme < 65 ans,
homme < 55 ans
3.2. Atteinte des organes cibles
•
•
•
•
•
atteinte cardiaque :
o existence d’une hypertrophie ventriculaire gauche
o antécédents d’angor, d’infarctus ou re revascularisation coronaire
o insuffisance cardiaque
atteinte cérébrale : antécédents d’AVC, ischémique ou hémorragique, transitoire ou
constitué
atteinte rénale : néphropathie
atteinte vasculaire périphérique : artériopathie des membres inférieurs
atteinte oculaire : rétinopathie hypertensive
3.3. Stratification de la PA
Catégorie
Optimale
Normale
Normale haute
Hypertension
Stade 1
Stade 2
Stade 3
PAS (mmHg)
<120
<130
130-139
<80
<85
85-89
PAD (mmHg)
140-159
160-179
≥180
90-99
100-109
≥110
3.4. Stratégie Thérapeutique
stade de l’HTA
Groupe A
Groupe B
Pas de facteur de risque
≥1 facteur de risque
Pas d’atteinte des
hormis le diabète
organes cibles
Pas d’atteinte des organes
cibles
Groupe C
Atteinte des organes
cibles et/ou diabète,
avec ou sans facteur
de risque
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Normale haute Règles hygiénodiététiques
Stade 1
Règles hygiénodiététiques (< 1 an)
Stade 2 et 3
Ttt médicamenteux
Règles hygiénodiététiques
Règles hygiénodiététiques (<6 mois) ou
ttt médicamenteux si
plusieurs facteurs de
risque
Ttt médicamenteux
Ttt médicamenteux
Ttt médicamenteux
Ttt médicamenteux
3.5. Règles Hygiéno-Diététiques
réduction pondérale si BMI > 27 limiter la consommation
augmenter l’activité
d’alcool
physique
réduire l’apport Na: <6g/j,
maintenir l’apport K de 90
maintenir apport optimal
natriurèse <100 mM/j
mM/j
Ca et Mg
arrêt tabac
réduire apport en acides gras
saturés et en cholestérol
3.6. Références Médicales Opposables en matière de valeursseuil de cholestérol LDL nécessaires à l’instauration d’un
traitement médicamenteux
Catégorie de patients ayant une
élévation du LDL cholestérol
Prévention primaire des
hommes de moins de 45 ans ou
femmes non ménopausées
n'ayant aucun autre facteur de
risque
Prévention primaire des
hommes de moins de 45 ans ou
femmes non ménopausées
n'ayant aucun autre facteur de
risque après échec de la
diététique
Prévention primaire des sujets
ayant un autre facteur de risque
Prévention primaire des sujets
ayant au moins deux autres
facteurs de risque
Prévention secondaire des sujets
ayant une maladie coronaire
patente
Valeur
d'instauration
du traitement
diététique
≥ 2.20
Valeur Cible
(g/l)
Valeur d'instauration du traitement
médicamenteux
< 1.60
pas d’indication en première
intention
≥ 2.20
malgré une diététique suivie
pendant 6 mois
≥ 1.60
< 1.60
≥ 1.90
≥ 1.30
< 1.30
≥ 1.60
≥ 1.30
< 1.00
≥ 1,30 malgré une diététique suivie
pendant 3 mois
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3.7. Recommandations de l’Alfediam sur les Objectifs
Lipidiques de traitement chez le diabétique
degré de risque vasculaire
Sans autre facteur de risque que le diabète
HDL ≥ 0,40 g/l chez la femme HDL ≥ 0,35
g/l chez l'homme
Avec 1 ou plusieurs autres facteurs de
risque dont HDL<0,40 g/l (F) et <0,35 g/l
(H) et/ou tabagisme, HTA, atcd familiaux,
HVG, protéinurie OU en prévention
secondaire (athérosclérose documentée sur
le plan clinique ou paraclinique)
cholestérol total
≤ 2.30
LDL-cholestérol
≤ 1.60
triglycér
≤ 2.00
≤ 2.00
≤ 1.30 *
≤ 1.50
* Chez les sujets jeunes aux antécédents d'AVC ou d'infarctus cet objectif peut être abaissé à
1 g/l. Ces objectifs peuvent à l'inverse être considérés avec nuance chez les sujets âgés à
espérance de vie réduite. Lorsqu'il existe des anomalies lipidiques très importantes,
témoignant d'une hyperlipidémie associée, il est le plus souvent utile d'adresser le malade à un
centre spécialisé pour bilan diagnostique initial de l'hyperlipidémie et préciser en particulier
les anomalies qualitatives. Les sujets qui ont un taux de triglycérides supérieur à 10 g/l ont un
risque de pancréatite aiguë, ils nécessitent des mesures diététiques et thérapeutiques
immédiates
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Microangiopathie diabétique (233c)

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