Prise en charge des complications de la chirurgie de l`obésité

Congrès de l’Association Française de Chirurgie
Paris du 30 septembre au 2 octobre 2009
Séance de Formation Chirurgicale Continue
FCC 10
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Prise en charge des complications de la
chirurgie de l’obésité
Organisateur : J. Gugenheim (Nice)
Modérateurs : J. Gugenheim (Nice), A. Cherif (Tunis)
SOMMAIRE
Morbidité et mortalité après chirurgie bariatrique
J. Gugenheim (Nice)
Prise en charge des fistules après court circuit
gastrique et gastrectomie en manchon
M. Suter (Lausanne – Suisse)
Les complications de l’anneau gastrique
J.M Chevallier (Paris)
Les ulcères et les sténoses anastomotiques après
court circuit gastrique
S. Msika (Paris)
Prise en charge des douleurs abdominales après court
circuit gastrique
J.M Zimmermann (Marseille)
Les complications métaboliques et le dumping
syndrome
F. Pattou (Lille)
2
MORBIDITE ET MORTALITE APRES CHIRURGIE BARIATRIQUE
Jean Gugenheim
Service de Chirurgie Digestive
Centre de Transplantation Hépatique
Hôpital de l’Archet 2, 06200 Nice
[email protected]
L’obésité est devenue un problème de santé publique. En effet, sa fréquence augmente de
façon constante dans le monde. L’obésité morbide définie par un indice de masse corporelle
(IMC) supérieur à 40 kg/m2 est associée à de nombreuses maladies (diabète, dyslipidémie,
hypertension artérielle, infarctus, syndrome d’apnée du sommeil) responsables de morbidité et
de mortalité. Environ 5% des Américains et presque 1% des Européens présentent une obésité
morbide.
Le développement de la laparoscopie a conduit à une multiplication des interventions de
chirurgie bariatrique. Environ 20 000 interventions pour obésité ont été réalisées en 2007 en
France. Ces interventions sont efficaces en ce qui concerne la perte de poids, la diminution ou
la disparition des co-morbidités et plus globalement l’augmentation de l’espérance de vie.
Cette efficacité doit cependant être mise en balance avec le risque opératoire (mortalité
d’environ 1%, taux de complication de 13%). En effet, les complications de la chirurgie
bariatrique sont nombreuses aussi bien à court terme (pendant l’opération ou en postopératoire immédiat) qu’à moyen ou long terme. Comme pour toutes les interventions
chirurgicales, le risque opératoire dépend du patient (facteurs de risque propres au patient), du
chirurgien (expérience personnelle et expérience du centre) et du type d’intervention réalisée
(le risque augmente globalement en même temps que l’efficacité en ce qui concerne les
différents types d’intervention de chirurgie bariatrique).
3
1/ LES COMPLICATIONS PRECOCES
La méta-analyse de Buchwald publiée en 2004 sur près de 29 000 patients retrouve une
mortalité post-opératoire de 0,1% pour les techniques restrictives, de 0,5% pour le gastric
bypass et de 1,1% pour le duodenal switch. En effet, les complications précoces sont de deux
types :
1. Les complications médicales : il s’agit essentiellement des infarctus du myocarde,
des embolies pulmonaires, des infections pulmonaires ou urinaires, de choc septique.
La mortalité liée à ces complications varie de 0,2 à 0,5%. Certains facteurs
préopératoires ont été décrits comme prédictifs : il s’agit de l’indice de masse
corporelle supérieur à 50 kg/m2, du sexe masculin, des antécédents d’hypertension
artérielle, des antécédents de facteurs de risque d’embolie pulmonaire, et d’un âge
supérieur à 45 ans.
2. Les complications chirurgicales :
-
Certaines complications sont communes à toutes les interventions bariatriques :
accident de trocart, embolie gazeuse durant la création du pneumo-péritoine.
-
Les autres complications dépendent du type d’intervention. En ce qui concerne
l’anneau, il a été décrit des cas de perforations gastriques ou oesophagiennes. En ce
qui concerne le court circuit gastrique et la sleeve gastrectomie, les deux principales
complications sont la fistule et l’hémorragie. Dans tous les types d’intervention
comportant des sections du tube digestif, estomac ou intestin, et des anastomoses, il
existe un risque de fistule au niveau de chaque suture réalisée. Le taux de fistule varie
entre 2 et 7% suivant les séries et suivant l’intervention (environ 2% après court
circuit gastrique et 4% après sleeve). La gravité de ces fistules dépend essentiellement
de la rapidité de la prise en charge et des facteurs de risque du patient. En ce qui
concerne les hémorragies, la fréquence de ces hémorragies nécessitant soit un arrêt des
4
anti-coagulants, soit une transfusion, soit une réintervention, est difficile à préciser
suivant les articles (autour de 1%).
II/ LES COMPLICATIONS SECONDAIRES
Les complications pariétales (éventration sur orifice de trocart) ont une fréquence d’environ
2% après chirurgie bariatrique laparoscopique.
1/ Après anneau gastrique : Les complications rencontrées sont la dilatation de la poche
gastrique (environ 5% des cas) avec le risque de glissement de l’anneau, voire de perforation
gastrique. La dilatation de l’œsophage avec intolérance alimentaire invalidante a été
rencontrée dans 13% des cas. Les autres complications sont représentées par la migration
intragastrique de l’anneau (2 à 8%). Les complications liées au catheter et au réservoir sous
cutané sont très fréquentes, mais faciles à traiter.
2/ Après gastric bypass : Il s’agit essentiellement des ulcères (2% des cas), des sténoses
anastomotiques (6% des cas), et des occlusions secondaires dont la fréquence est d’environ
3% (hernie interne, adhérences, occlusion au niveau du pied de l’anse ou des orifices de
trocarts). Il existe par ailleurs un risque de lithiase vésiculaire chez les patients qui présentent
un amaigrissement rapide. Ce risque de lithiase vésiculaire est de 3% au cours des deux
premières années qui suivent l’intervention.
3/ Après sleeve gastrectomie, les complications secondaires sont représentées par les
sténoses gastriques et le reflux gastro-oesophagien dont la fréquence dans la série de Nocca
est d’environ 12%.
III/ LES COMPLICATIONS TARDIVES
5
Elles sont de trois types :
1/ Les complications fonctionnelles : les nausées et vomissements sont observés chez plus de
50% des patients ayant une intervention restrictive. Le dumping syndrome (rougeur du visage,
céphalées, palpitations et diarrhées) pourrait s’observer dans 70% des cas après court circuit
gastrique.
2/ Les déficits nutritionnels et vitaminiques : Des déficits aigus en vitamine B1 (thiamine)
peuvent survenir en post-opératoire immédiat en cas de vomissements après court circuit
gastrique et être responsable d’encéphalopathie de Gayet-Wernicke. Les déficits en fer,
calcium, folates et vitamines B12 surviennent après les interventions de type malasborptif
comme le court circuit gastrique. Après switch duodénal, des malnutritions protéiques et des
déficits en vitamines liposolubles peuvent être observées. Ces risques imposent une
surveillance rapprochée et une supplémentation vitaminique.
3/ A l’inverse, il existe après toutes interventions de chirurgie bariatrique des échecs à long
terme liés à une reprise de poids qui peuvent nécessiter une réintervention. Le taux de
réintervention après mise en place d’un anneau varie entre 15 et 58% des cas. Après une
sleeve, l’insuffisance de perte de poids est de 34% à 16 mois pour Sileccia. Une insuffisance
de perte de poids peut être observée dans 10 à 15% après un court circuit gastrique.
Malgré toutes ces complications et la nécessité de nombreuses réinterventions, la chirurgie de
l’obésité reste justifiée. En effet, dans l’étude suèdoise, la survie des patients obèses à long
terme est supérieure après intervention bariatrique par rapport aux patients non opérés
(réduction des décès de cause cardio-vasculaire et par cancer).
6
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7
Fuites anastomotiques après by-pass gastrique et gastrectomie en manchon:
facteurs de risque, prévention, diagnostic et traitement
M. Suter (Lausanne – Suisse)
1.
Importance du problème
Le bypass gastrique avec anse en Y (BG) est associé à un risque de fuite au niveau de chaque suture
réalisée : poche gastrique, estomac exclu, gastro-entéro-anastomose, jéjuno-jéjunostomie, et
tranches de section grêles. L’incidence globale des fuites varie dans la littérature entre 0 et 8,3 %,
avec un taux le plus souvent entre 1 et 2 %. Certains associent un taux plus élevé à la laparoscopie,
alors qu’une grande revue n’a pas montré de différence significative1. Après gastrectomie en
manchon (SG=sleeve gastrectomy), le risque de fuite est limité à la longue tranche de résection
gastrique, mais l’incidence est aussi relativement élevée, comprise entre 0 et 7 %, le plus souvent
aux alentours de 3 %
2.
Localisation
Après BG, la localisation la plus fréquente est l’anastomose gastrojéjunale, responsable de près de
la moitié des fuites. Après SG, la localisation la plus fréquente se situe au sommet de la ligne
d’agrafage, dans la région du cardia.
3.
Facteurs de risque
Comme habituellement en chirurgie digestive, les risques de fuites anastomotiques sont liées à deux
causes majeures : ischémie tissulaire et causes mécaniques (tension ou suture incomplète).
L’expérience du chirurgien joue également un rôle, et l’incidence a tendance à diminuer avec le
temps pour ce qui est du BG. Dans notre expérience par exemple, l’incidence a diminué de 6 %
(100 premiers cas) à 1,7 % (700 cas suivants) à 0 % (350 derniers cas). Dans la SG, il semble au
contraire que le risque de fuite ne diminue pas avec l’expérience. Dans le BG, certaines études ont
montré un plus grand nombre de fuites détectées aussi bien durant l’intervention qu’après cette
dernière lorsque l’anse en Y est positionée en antécolique par rapport à une position “classique”
rétrocolique. Il est possible que ces différences soient liées à davantage de tension sur l’anastomose
lorsque l’anse est antécolique, du fait de la plus grande distance nécessaire à l’amener au contact de
la poche gastrique. Il ne semble pas que le type d’anastomose gastro-jéjunale (circulaire, linéaire ou
manuel) influence le risque de fuite. Les facteurs de risque mis en évidence par certains auteurs
8
sont le sexe masculin, l’âge plus avancé, un BMI très élevé, un syndrome des apnées du sommeil,
des comorbidités multiples et les interventions antérieures2,3. D’autres causes plus rares ont été
cités, comme un décubitus lié au drain placé à proximité de l’anastomose.
4.
Prévention
La prévention repose sur deux piliers : l’exécution des sutures lors de l’intervention, et le contrôle
de ces dernières. Baker4 a bien montré que la qualité des sutures mécaniques dépend de l’épaisseur
des tissus à agrafer et du type d’agrafes utilisées. Le choix des chargeurs est donc très important :
verts pour l’estomac distal, bleus pour l’estomac proximal et blanc pour le grêle. Différentes
techniques de renforcement des lignes d’agrafes ont été étudiées : sutures de renforcement, ou
renforcement par matériel supplémentaire. Il a été démontré que, paradoxalement, des sutures pardessus les lignes d’agrafes peuvent favoriser les fuites. Ce n’est en revanche pas le cas avec des
sutures enfouissantes. Le renforcement de l’agrafage par des matériaux comme le péricarde bovin
(Peristrip) ou un matériel synthétique (Seamgard) a été démontré comme efficace dans le
renforcement de la résistance des anastomoses, notamment en augmentant la pression intraluminale
nécessaire à provoquer une fuite4,5. Finalement, l’application de colle biologique (Tissucol) peut
aussi permettre de réduire la fréquence des fuites post-opératoires, mais les résultats de la littérature
à ce sujet sont contradictoires6-8. La dernière arme contre les fuites est constitué par le contrôle de
ces dernières, ce qui peut se faire en per-opératoire ou en post-opératoire. A notre avis le contrôle
per-opératoire est plus important dans le SG en raison de la longue ligne de suture et du caractère
souvent pervers des fuites post-opératoires après cette intervention. Dans le BG, beaucoup
d’auteurs proposent un contrôle peropératoire de la gastrojéjunostomie par un test à l’air ou au bleu
de méthylène, ou encore une endoscopie per-opératoire, alors que d’autres, dont nous faisons
parties, n’effectuent pratiquement jamais de contrôle. S’il est évident que la détection peropératoire d’une fuite permet sa réparation immédiate, les tests mentionnés n’ont pas une fiabilité
absolue, et nous avons en tête plusieurs exemples de fuite évidente dont la localisation précise n’a
pas été possible malgré ces techniques. Beaucoup d’auteurs effectuent un contrôle radiologique
systématique avec un contraste hydro-soluble, avant de réalimenter les malades.
5.
Diagnostic
Plusieurs auteurs, dont nous sommes, recommandent un transit aux hydrosolubles de routine le
premier jour post-opératoire, aussi bien dans le BG que pour la SG. Les adeptes de cette technique
doivent cependant se souvenir que le transit ne permet de contrôler que les sutures de la poche
gastrique et de l’anastomose gastro-jéjunale, à l’exclusion de la ligne de suture gastrique distale et
de la jéjunostomie. Le transit à cependant l’avantage de permettre en même temps le contrôle de la
perméabilité digestive, notamment au niveau de l’anastomose distale. A notre avis, malgré son
9
interprétation parfois difficile et sa relativement faible valeur prédictive positive, le transit de
routine permet chez certains malades qui présentent une petite fuite radiologique ou un retard de
vidange de l’anse en Y de retarder la réalimentation afin d’éviter le développement de
complications plus sévères. Mis à part le diagnostic de routine par opacification digestive, le
diagnostic de fuite après BG repose avant tout sur les éléments cliniques. Les signes les plus
fréquents sont la tachycardie, qui devient très suspecte au-delà de 120, la fièvre, la tachypnée, alors
que les douleurs abdominales ne sont souvent pas au premier plan, du moins au début, c’est-à-dire
au moment où le diagnostic doit être fait. Un drainage sale par le drain, des nausées inexpliquées,
une oligurie, une hypotension, des douleurs dans l’épaule sont aussi des éléments d’alerte. Une
étude multivariée a montré qu’une tachycardie ≥ 120 et/ou une détresse respiratoire sont des
prédicteurs de fuite indépendants2,9,10. En présence d’une suspicion de fuite, et pour autant que le
patient soit stable sur le plan hémodynamique (tension et diurèse normales) et respiratoire, des
examens radiologiques sont indiqués, comprenant transit aux hydrosolubles et/ou scanner
abdominal avec opacification digestive. Ces examens, même combinés, restant négatifs dans 30 %
des cas avec fuite avérée. Il est donc impératif de garder, malgré des études négatives, un haut
degré de suspicion, et de ne pas hésiter à ré-explorer un malade suspect, même stable. En cas
d’instabilité, la ré-exploration est impérative, et aucun examen n’est indiqué si ce n’est
éventuellement un scanner pour exclure une embolie pulmonaire massive.
6.
Traitement
Le traitement des fuites après BG dépend de leur localisation de leur importance, c’est-à-dire de
leur retentissement clinique. Les fuites au niveau de la jéjuno-jéjunostomie (JJS) se manifestent en
général par des douleurs abdominales violentes et des signes infectieux et péritonéaux qui ne
laissent que peu de doutes quant à l’indication chirurgicale. C’est aussi le cas de la plupart des
fuites survenant au niveau de la tranche de section gastrique distale, souvent comme conséquence
d’une distension de l’estomac exclu en raison d’un obstacle sur l’anse bilio-pancréatique ou au
niveau de la jéjuno-jéjunostomie. Dans les deux cas, la contamination péritonéale est rapide et
massive du fait de la grande quantité de liquide digestif qui circule au niveau de la fuite, ou qui se
trouve en stase dans l’estomac. Le traitement de ces fuites est urgent et pratiquement toujours
chirurgical. Les fuites ayant pour origine la ligne de suture de la poche gastrique ou la gastrojéjunostomie (GJS) peuvent avoir une répercussion clinique évidente, mais sont souvent
insidieuses, et parfois même complètement asymptomatiques, ou pauci-symptomatiques. Les
malades stables asymptomatiques ou qui ne présentent que des symptomes très discrets peuvent en
général être traités conservativement, alors que les malades présentant des signes généraux ou une
instabilité hémodynamique ou respiratoire tels que décrits plus haut (tachycardie, tachypnée,
10
oligurie, fièvre, douleurs) doivent faire l’objet d’une reprise chirurgicale. En cas de doute, une réexploration chirurgicale est impérative, car il vaut mieux ré-explorer un malade qui n’a rien que de
laisser sans traitement une complication potentiellement très dangereuse.
La voie d’abord chirurgicale peut-être laparoscopique ou ouverte, et ceci dépend de l’expérience du
chirurgien, de l’état du malade, et de la qualité de la vision qui peut être obtenue en laparoscopie.
Dans tous les cas, le traitement comprend si possible la localisation précise de la fuite, un lavage de
la cavité abdominale ou de la région concernée, et la mise en place d’un drainage de bonne qualité.
Les fuites de la GJS reprises très précocement, de même que les fuites de la JJS ou de l’estomac
exclu, se prêtent souvent à une fermeture primaire, ou tout au moins à un rapprochement tissulaire,
alors que les fuites tardives au niveau de la GJS ne peuvent souvent pas être fermées en raison de la
mauvaise qualité des tissus environnants. Dans ces cas, le but premier de la réintervention est le
lavage et l’établissement d’un bon drainage dont le but est de convertir la fuite vers un fistule
dirigée. On peut recouvrir la fuite par un patch épiploïque ou essayer de la colmater au moyen de
colle de fibrine. Certains ont utilisé un filet de Vicryl qui est suturé sur les bords du défect. Dans les
fuites de l’estomac distal, la mise en place d’une soude de gastrostomie est impérative en vue de
décomprimer l’estomac exclu et protéger la réparation, puis, dans un second temps, de réalimenter
le malade. Il faut aussi, dans ces cas, rechercher la cause de la distension gastrique, représentée le
plus souvent par une coudure ou une torsion sur l’anse bilio-pancréatique ou à la JJS. Quelques cas
d’obstruction intra-luminale par un caillot, dont nous avons fait l’expérience une fois, ont aussi été
décrits. En fonction des découvertes, il peut être nécessaire de refaire la JJS, ou de faire une
seconde anastomose jéjuno-jéjunale. La mise en place d’une sonde de gastrostomie dans les fistules
de la GJS peut aussi être discutée, et son but est alors essentiellement la réalimentation du malade.
Dans tous les cas, un bon drainage aspiratif doit être laissé en place. Les rares fuites de la JJS se
réparent en général très bien directement et sans drainage.
Les fuites de la GJS asymptomatiques doivent être traitées conservativement en laissant le malade à
jeun, au moyen éventuellement d’antibiotiques, et d’une alimentation. Cette dernière peut se faire
par voie entérale après mise en place d’une sonde naso-jéjunale11, ou par voie parentérale. Si un
drain est encore en place, il convient de le laisser. Une collection péri-anastomotique doit en
général faire l’objet d’un drainage percutané si possible, voire chirurgical si nécessaire.
L’administration d’un analogue de l’atropine permet de diminuer la salivation et souvent de réduire
considérablement le débit de la fistule. Le transit aux hydrosolubles est répété quelques jours plus
tard, puis à intervalles de quelques jours jusqu’à ce que l’étanchéité soit démontrée, ce qui permet
ensuite de réalimenter le malade progressivement. Chez les patients sans instabilité
11
hémodynamique et chez lesquels la fuite est contrôlée, le traitement conservateur est couronné de
succès dans la grande majorité des cas12.
Après SG, les fuites se situent le plus souvent très près du sommet de la ligne d’agrafage. Il
convient à chaque fois de s’assurer de l’absence d’un rétrécissement en dessous de la fuite, car une
sténose à ce niveau l’entretiendrait. Les indications opératoires sont similaires à celles du BG, et la
présence d’une sténose doit pousser vers la réintervention ou l’utilisation d’un stent. Les principes
du traitement sont identiques également. Les fistules après SG sont cependant souvent plus
difficiles à traiter que les fistules de la GJS après BG, et leur débit est très souvent supérieur. Le
traitement peut cependant être conservateur en l’absence de signes généraux, et peut comprendre le
jeune, les inhibiteurs de la pompe à protons, des antibiotiques, des analogues de l’atropine, une
aspiration gastrique, un drainage percutané, de la colle de fibrine13,14.
Une place particulière doit être dédiée à l’utilisation de stents intra-luminaux dans le traitement des
fuites après BG ou SG. Les stents permettent d’isoler la fuite de la lumière digestive et donc de
limiter son débit au strict minimum, et d’alimenter le malade par voie naturelle sans mettre en
danger la guérison tissulaire. Après SG et en présence d’une sténose sous-fistulaire, un stent permet
d’améliorer l’écoulement vers l’aval et la diminution du débit. Si nous n’en avons personnellement
aucune expérience, plusieurs auteurs préconisent la mise en place d’un stent temporaire couvert en
cas de fistule après BG au niveau de la GJS ou après SG15,16. L’utilisation de stents est couronnée
de succès dans plus de 80 % des cas, mais il existe des échecs et des complications, notamment liés
à la migration du stent ou à une couverture incomplète de la fuite. Les fistules chroniques ou
complexes avec persistance de signes généraux peuvent nécessiter des réinterventions chirurgicales
multiples et peuvent mener à la gastrectomie totale dans de rares cas, d’où l’importance du succès
immédiat dans le contrôle de la fistule. Une autre façon de corriger une fistule chronique est
d’utiliser une anse intestinale en Y selon Roux, et de venir l’anastomoser sur le défect tissulaire
comme l’a fait Baltasar17, ou en l’utilisant simplement comme patch séreux de bonne qualité
comme nous l’avons fait à une reprise dans le cas d’une fistule gastro-cutanée chronique reprise 10
mois après BG.
7. Conclusions
Le chirurgien de l’obésité qui fait des BG ou des SG doit être au courant des complications
possibles, de leurs modes de présentation, et doit avoir un haut degré de suspicion dès que les suites
opératoires ne sont pas toutes simples. Il doit également connaître les différentes options
thérapeutiques en cas de fuite, et c’est souvent une combinaisons de différentes formes de
traitement qui permet la résolution rapide de ces fistules, qui restent l’une des principales causes de
mortalité
après
chirurgie
bariatrique.
12
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13
LES COMPLICATIONS DE L’ ANNEAU GASTRIQUE
J-M CHEVALLIER
Hôpital Européen Georges Pompidou, Paris
L’anneau gastrique est une technique dont le principal avantage est sa sécurité, moins invasive
que les techniques de malabsorption : la sensation de satiété précoce qu’il entraîne aide les
patients à modifier leurs habitudes alimentaires, mais l’anneau peut entraîner un inconfort ou
des vomissements en cas d’erreur, certains aliments solides étant difficiles à ingérer. Enfin
l’anneau ne fonctionne pas lorsque le patient compense par des aliments liquides (en
particulier sucrés).
Mortalité
Buchwald 1 sur 361 études publiées entre 1990 et 2006 retrouve une mortalité à moins de 30
jours de 0,07 %. Sur le registre italien 2 il y a eu 6 décès postopératoires après 5922 poses
d’anneau entre 1996 et 2006 (0,1 %) ; tous de cause systémique (2 embolies pulmonaires, 2
détresses respiratoires, 2 décompensations cardiaques). M Gagner 3 rapporte un chiffre plus
élevé : sur 9682 patients venant de 24 articles différents il retrouve 48 décès (0,51%) dont 28
précoces ( 11 embolies pulmonaires et 6 infarctus, mais aussi 9 décès directement liés à
l’anneau (18,7% : 6 perforations gastriques, 2 hémorragies, 1 nécrose gastrique)
Morbidité
Ce problème des complications est un domaine évolutif où, avec l’expérience, le taux de
complications précoces a chuté alors que des complications tardives sont apparues avec le
temps. Parler de morbidité globale n’a donc pas beaucoup de sens étant donné le long délai
pendant lequel elles peuvent survenir. Le taux exhaustif de complications parmi nos 1000
patients suivis 8 ans a été de 19,2 % 4.
Les Complications Per-operatoires et post-opératoires précoces sont rares :
L’ANAES 5 rapportait 8 études citant des complications per-opératoires avec une fréquence
inférieure à 1,5% :
*Plaie de l’estomac :le risque existe surtout chez l’homme ou le super-obèse où la graisse
recouvre la musculeuse gastrique et rend la dissection en arrière difficile car trop proche de
l’estomac. Toute dissection difficile doit conduire à la réalisation d’une épreuve au bleu et,
14
en cas de perforation, à une suture sans mettre en place l’anneau (risque de migration intragastrique à long terme). Le lendemain, en cas de doute, un contrôle radiologique aux
hydrosolubles s’impose avant la réalimentation.
*Plaie du foie : chez l’homme et en cas de stéatose hépatique le foie gauche est augmenté de
volume et fragile .
*Echec de mise en place de l’anneau : la présence d’une hernie hiatale est fréquente chez
l’obèse ; lorsqu’elle dépasse 3 cm, elle peut gêner l’opération car l’angle de Hiss est à hauteur
du diaphragme.
Complications Post-Opératoires Précoces
* La morbidité précoce globale est d’environ 5% (138/2780 5 ). Dans notre étude sur 1000
patients 4 elle concerne 22 cas (2,2%).
Les complications post-opératoires de l’anneau sont :
* La perforation digestive ou fistule : Il faut se méfier de toute manipulation aveugle d’une
sonde gastrique en regard de l’œsophage. L’incidence de la fistule gastrique a été de 0,3%
(15/5237 5).
*Dilatation aiguë et glissement précoce : à l’époque où l’anneau était placé à travers l’ACE, il
n’était pas fixé en arrière et la paroi gastrique postérieure pouvait glisser dès le lendemain de
l’intervention à travers l’anneau.
*Complications respiratoires et thrombo-emboliques : les atélectasies se traduisent par une
fièvre à 39° C le lendemain de l’intervention. Elles sont confirmées par tomodensitométrie et
imposent antibiothérapie, kinésithérapie respiratoire et parfois une fibroscopie. La prévention
d’une complication thrombo-embolique doit être soigneuse : bas de contention, mobilisation
le jour-même et anticoagulants pendant 10 jours. En pratique la survenue d’une fièvre en
post-opératoire doit bien sûr conduire à éliminer une perforation méconnue par un contrôle
radiographique systématique, à vérifier les orifices de trocarts, puis à faire un scanner qui
étudie les bases pulmonaires à la recherche d’une atélectasie et la région hiatale à la recherche
d’un abcès.
*Complication sur les orifices de trocarts : le risque d’hématome est plus important dans la
graisse sous-cutanée des obèses et à l’endroit de fixation du boîtier. Il faut donc les vérifier au
moment de l’ablation des trocarts et surveiller à J8 ces orifices car l’hématome peut être le
point de départ d’une infection du boîtier.
Complications Tardives
15
Les complications tardives ne sont pas rares après mise en place d’un anneau. Trois d’entre
elles au moins peuvent conduire à une réintervention abdominale : la dilatation de la poche, la
migration intra-gastrique et la dilatation oesophagienne
*Dilatation et glissement tardif :
Mécanisme et Diagnostic :la complication tardive la plus fréquente de l’anneau est son
glissement. Pour que cette intervention de restriction gastrique soit efficace, il faut que le
premier compartiment reste petit et inextensible afin que sa réplétion donne une sensation de
satiété précoce. Si les patients mangent trop, le premier compartiment se dilate, la sensation
de satiété devient plus tardive, ce qui aggrave la dilatation de la poche : la paroi gastrique
glisse à travers l’anneau, ce qui conduit à un arrêt de la perte de poids, à un pyrosis ou au pire
à une intolérance alimentaire totale. L’opacification radiologique (TOGD) montre un anneau
horizontal 6. En l’absence de diagnostic précoce, le glissement de l’anneau peut étrangler
l’estomac et conduire à une nécrose gastrique.
Fréquence et évolution : Les modifications techniques ont considérablement réduit la
fréquence de survenue de cette complication : lorsqu’il était posé à travers l’ACE l’anneau
glissait dans plus de 20% des cas, au-dessus de l’ACE mais par une dissection péri-gastrique
il glissait dans plus de 10% des cas, depuis qu’il est placé par la voie »des piliers « le taux de
glissement est devenu acceptable (2%).
Conduite à tenir devant un glissement tardif d’un anneau gastrique : on évoque une
dilatation du premier compartiment gastrique lors des consultations de surveillance : si la
perte de poids s’est arrêtée, que des brûlures sont apparues et que la faim recommence. Il ne
faut jamais négliger l’apparition progressive ou brutale d’une douleur épigastrique. Toute
douleur impose la réalisation d’un TOGD qui seul permet d’affirmer un glissement de
l’anneau. Si le produit opaque ne franchit pas le rétrécissement de l’anneau, il est urgent de
desserrer celui-ci. Si malgré le desserrage il n’y a toujours aucun passage, il faut enlever
l’anneau car il étrangle l’estomac. Même en cas de passage une dilatation du compartiment
proximal impose de dégonfler le ballon.
* Migration Intra-gastrique
Mécanisme et diagnostic :la migration progressive de l’anneau à travers la paroi gastrique est
de cause mal connue : le fait que la migration survienne habituellement 3 ans après la pose ne
permet pas de retenir seulement un problème technique. Différents mécanismes ont été
évoqués 7 : serrage excessif de l’anneau créant une ulcération ou une ischémie de la paroi
gastrique, en particulier si l’anneau est placé trop haut à la jonction oeso-gastrique 8, infection
latente. En général peu symptomatique, il faut suspecter cette érosion sur un arrêt de la Perte
16
d’Excès de Poids (PEP) brutal chez quelqu’un qui perdait bien. Mais c’est aussi l’apparition
brutale et inexpliquée d’une infection au niveau du boîtier qui doit faire suspecter une
migration. C’est la fibroscopie qui montre l’anneau dans la paroi et décide de la stratégie
d’ablation.
Fréquence :l’incidence de la migration gastrique est estimée inférieure à 1% par la littérature.
Conduite à tenir : la migration intragastrique conduit à l’ablation du dispositif et donc à une
reprise de poids. Le plus souvent des douleurs épigastriques imposent une réintervention par
voie laparoscopique 9. Quand la boucle de l’anneau est encore extra-gastrique, l’anneau peut
être libéré et enlevé en dehors de l’estomac. La suture des orifices de pénétration n’est alors
pas toujours très solide, un drainage doit être laissé au contact et le patient doit rester à jeun
sous aspiration gastrique et antibiothérapie parentérale pendant quelques jours. Ailleurs
l’anneau est entièrement dans la paroi de l’estomac et une gastrotomie s’impose. Ce n’est
qu’en l’absence de signes péritonéaux et de douleurs que l’on peut attendre que l’anneau ait
migré totalement dans l’estomac pour le sortir par endoscopie gastrique, en particulier à l’aide
du « band-cutter » endoscopique.
*Dilatation oesophagienne
En 2001 DeMaria 9 rapportait 71 % de dilatation (18/25), conduisant au retrait de l’anneau
dans près des deux tiers des cas. Il s’agissait là d’une décision trop rapide prise sur des
anneaux trop serrés posés chez des patients mal préparés. Si un anneau est trop serré, la poche
proximale se dilate et l’accumulation en amont va bien sûr finir par dilater l’œsophage. Mais
si le desserrage de l’anneau conduit à retrouver une anatomie normale, il ne s’agit pas d’une
vraie dilatation oesophagienne.
Mécanisme et diagnostic :la vraie dilatation oesophagienne est une dilatation progressive de
l’oesophage conduisant à un arrêt de la perte de poids car le patient n’a plus la sensation de
satiété précoce qu’il ressentait au début. Elle ne s’accompagne pas toujours d’une dilatation
de la poche gastrique proximale. La fréquence de cet incident est difficile à apprécier :
Dargent 10 propose de classer ces dilatations de l’œsophage en quatre stades évolutifs :
-stade 1 : dilatation modérée par serrage excessif ou trop prolongé
-stade 2 : dilatation « tonique » avec un certain degré d’achalasie, mais une motilité
oesophagienne préservée
-stade 3 : dilatation oesophagienne avec glissement de l’anneau (donc dilatation de la poche
gastrique proximale). Il est rare (0,5%).
-stade 4 : dilatation « atone » par achalasie complète et irréversible.
17
Ce problème pose la question de la fréquence des troubles de la motilité oesophagienne qui
pourraient être révélés par la mise en place d’un anneau. L’anneau se comporte comme un
sphincter inférieur de l’œsophage qui ne se relâche pas. La dilatation oesophagienne est plus
fréquente lorsque l’anneau est placé haut, à la jonction oeso-gastrique 11 que lorsqu’il est
placé autour de l’estomac.
Conduite à tenir devant une dilatation de l’œsophage : il faut desserrer l’anneau pendant une
durée de trois mois environ, puis tenter un resserrage prudent. Dans les stades 1 et 2 l’anneau
redevient efficace ; dans le stade 4 il ne sera plus efficace et doit être remplacé par un courtcircuit ou une dérivation. La question reste ouverte pour le stade 3 où certains prennent la
décision de faire une dérivation alors que d’autres recalibrent l’anneau.
* Accidents de boîtier et de tubulure : l’anneau est un corps étranger composé de deux
parties : l’anneau et la tubulure dans la cavité abdominale et le boîtier fixé en surface. Le taux
global de complications de boîtier était de 5%, probablement moins depuis les améliorations
faites par les fabricants.
L’infection du boîtier se traduit par une inflammation en regard de l’orifice de trocart qui se
termine par un écoulement purulent. Si le boîtier est infecté, il faut l’enlever et placer la
tubulure dans la cavité péritonéale. Quand les soins locaux ont permis de cicatriser la paroi, il
faut par une simple coelioscopie reconnecter la tubulure à un nouveau boîtier. En cas de
suppuration chronique en regard de l’orifice cutané persistant malgré le retrait du boîtier
infecté, il faut craindre une infection de l’anneau et l’enlever avant que ne survienne une
complication plus grave (hémorragie, péritonite ou migration intra-gastrique)
Fuite ou déconnexion de la tubulure : la plicature de la tubulure peut, à hauteur de la
connexion métallique, conduire à une fuite. C’est encore là un arrêt de la PEP qui conduit à
une radio : la ponction du boîtier retrouve un ballon non gonflé, alors qu’il devrait l’être, et
l’opacification de la tubulure par le boîtier montre la fuite du produit de contraste. Ces fuites
sont beaucoup plus rares depuis que les connexions ont été placées à distance de la traversée
musculaire, soit dans l’abdomen, soit au ras du boîtier. La fuite peut conduire à une
déconnexion. La tubulure tombe habituellement dans le pelvis et occasionne souvent des
douleurs qui ressemblent à des douleurs « de règles ». Ces douleurs accompagnées d’un arrêt
de la PEP doivent conduire à un contrôle radio : sur le cliché sans préparation, la déconnexion
est évidente si l’on prend soin de suivre le montage depuis le boîtier jusqu’à l’anneau.
Rotation : afin de réaliser le serrage de l’anneau aisément, il faut que le boîtier soit
perpendiculaire à la peau et stable. Une fixation insuffisante peut rendre impossible la
ponction de la membrane du boîtier, si aucune incidence ne permet de la dégager.
18
* Complications fonctionnelles
Pyrosis :la survenue de brûlures rétro-sternales ascendantes chez un obèse porteur d’un
anneau n’est pas à priori une hernie hiatale. Il s’agit, soit d’un anneau trop serré, soit d’un
anneau ayant glissé. Il ne faut donc pas commencer par effectuer une fibroscopie sur anneau
serré qui est dangereuse et probablement inutile, mais dégonfler l’anneau et vérifier
radiologiquement sa position et le passage du produit de contraste en aval. Ce n’est qu’en cas
de persistance du pyrosis malgré desserrage et malgré un traitement par IPP, qu’une
fibroscopie s’impose à la recherche d’une oesophagite.
Vomissements : la survenue de vomissements après la mise en place d’un anneau ne doit pas
être considérée comme une complication. Il s’agit d’une régurgitation qui témoigne d’une
erreur alimentaire tolérable, au moins dans les premiers mois qui suivent l’intervention. Les
règles diététiques nécessaires à la perte de poids sont : manger lentement, mastiquer
longtemps et fractionner son alimentation en trois repas, entrecoupés de deux à trois
collations. Si le malade mange trop vite, ou dans un climat d’anxiété, il peut vomir. Mais avec
l’habitude il faut que ces régurgitations soient de plus en plus rares. Nous considérons qu’il
n’est pas normal de vomir neuf mois à un an après l’opération ; il faut, en cas de régurgitation
tardive, vérifier le montage et réadresser le patient à la diététicienne.
Evolution des complications et des réinterventions avec l’expérience.
Le taux cumulatif de complications après anneau ne rend pas compte de la réalité de
l’évolution. Plus le suivi est prolongé et plus ce taux risque de croître naturellement. Il faut
donc plutôt étudier ces complications en « patients-années ».
Taux de réinterventions
En effet, avec l’expérience, le taux de réinterventions diminue chaque année. Notre taux
global de réinterventions abdominales a été de 11,1% et a baissé considérablement ces
dernières années. En fait les équipes qui mettent en place des anneaux depuis plus de 10 ans
ont vécu deux périodes 12-14: depuis que l’anneau est placé par la voie des piliers, le risque
immédiat de plaie gastrique et le risque à distance de glissement ont considérablement
diminué. Une meilleure préparation diététique, une meilleure sélection des patients 15 et un
protocole de suivi ont permis de réduire le taux de glissement (2%), et le risque de
réintervention. Mais au-delà de trois ans ont commencé à apparaître des migrations intragastriques et des dilatations oesophagiennes.
Suter 17 rapporte ainsi 105 / 317 complications tardives (33,1%) : migration intragastrique
(9,5%), glissement (6,3%) et de boîtier (7,6%). Son taux de réintervention globale a été de
19
21,7% . Pour lui chaque année a apporté 3 à 4 % de complications supplémentaires et 60%
des résultats ont été satisfaisants à long terme
Taux d’anneaux en fonction à long terme
Le taux d’anneaux encore en fonction à long terme dépend des séries publiées :
Dans notre expérience 4 , sur l’ensemble des 1000 patients, 69 anneaux ont été enlevés
(6,9%), 915 sont en place soit après une première pose (865), soit après un changement (50
« deuxièmes anneaux »). Certaines équipes expérimentées ont un taux d’ablation d’anneau
très faible à long terme : 3,1% pour Belachew 16 à 7 ans, 1,3% pour Weiner 13 à 8 ans. Pour
Weiss 18 sur 382 anneaux SAGB placés en 6 ans, 73 ont eu une complication (19,1%) et 20
anneaux (27%) ont été enlevés. Il conclut donc que 30% des complications d’anneau
aboutissent à un échec et doivent faire envisager d’autres techniques. Ce taux rejoint tout à
fait notre expérience 4 : 20 % de complications, dont un tiers conduisent à l’ablation de
l’anneau .On peut donc considérer que le risque d’ablation d’anneau sur 7 ans est proche de
7%.
CONCLUSION :
Si le cerclage gastrique est efficace et sûr chez 80 % des opérés, environ 20% ont eu des
complications et 10% ont subi une réintervention abdominale. Afin de réduire ce taux de
complications, il a fallu progresser à chaque étape de la prise en charge : avant l’intervention
, la préparation psychologique et diététique doit aboutir à n’opérer que des patients motivés et
informés qui respecteront les règles diététiques et accepteront la surveillance obligatoire
pendant 18 mois. Les troubles moteurs de l’œsophage, les volumineuses hernies hiatales et les
contre-indications psychologiques doivent être dépistés. Pendant l’intervention, la mise en
place de l’anneau par la voie des piliers a montré sa sécurité vis-à-vis des deux risques de
perforation et de glissement. Il s’agit d’une technique plus facilement reproductible, mais qui
doit être rigoureuse. Après l’intervention, les précautions de lutte contre les complications
thrombo-emboliques doivent être systématiques, de même qu’un suivi psycho-diététique
encore plus important que lors d’un traitement médical seul. Sous ces réserves que nous a
appris l’expérience et après une sélection rigoureuse des patients , cette technique de l’anneau
laparoscopique est la plus sûre des opérations bariatriques et reste efficace : la mortalité est
nulle, la morbidité inférieure à 10% et le taux de réinterventions abdominales compris entre 5
et 10%. Elle permet alors à 4 patients sur 5 de connaître une PEP supérieure à 50 % en deux
ans, ce qu’ils n’ont jamais obtenu par aucun traitement médical, avec une réduction
significative des comorbidités (en particulier du diabète) liées à cet excès de poids .
20
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Surgical revision after failure of laparoscopic adjustable gastric banding. Br J Surg
2004 ;91 :235-41.
21
LES ULCERES ET STENOSES ANASTOMOTIQUES APRES GASTRIC BYPASS
(GBP)
Simon Msika
Colombes APHP -Université Denis Diderot Paris VII
Parmi les complications du GBP1, l’incidence moyenne des ulcères au niveau de
l’anastomose gastro-jéjunale est de 2%
2-5
(extrêmes : 1-16%). Ces ulcères
surviennent aussi bien lors des GBP par laparotomie que par voie laparoscopique.
L’incidence
des sténoses anastomotiques est d’environ 6% ; elles sont
habituellement tardives, et touchent le plus fréquemment l’anastomose gastrojéjunale. La connaissance des ulcères et des sténoses anastomotiques reposent sur
des données récentes (avènement des interventions par laparoscopie, utilisation de
pinces circulaires mécaniques à anastomose, recherche de plus en plus
systématique de l’hélicobacter pylori avant GBP). La réalisation d’endoscopie dans le
bilan et la surveillance des obèses opérés constitue un point important dans le
diagnostic et le traitement.
1/ Les Ulcères anastomotiques (UA) :
Ils sont à l’origine de complications à type de douleurs abdominales chroniques,
d’hémorragies digestives, de dysphagie par sténose anastomotique.
Diagnostic
Leur symptomatologie clinique est représentée par : des douleurs abdominales ou
épigastriques classiquement en rapport avec l’alimentation, des nausées et/ou
vomissements, une hémorragie digestive se manifestant par une hématémèse, un
méléna, ou une anémie en cas d’hémorragie distillante. Dans d’autres cas, l’ulcère
pourra se révéler par une dysphagie liée à une sténose peptique anastomotique, ou
par une perforation digestive et ses complications (péritonite, fistule organisée ou
abcès intra-abdominal) 6.
Le diagnostic morphologique pourra être conforté de façon indirecte par des
examens radiologiques (opacification avec transit oeso-gastro-jéjunal ou couplée à
un scanner) mettant en évidence soit une lacune pour l’ulcère soit une sténose, ou
une fuite de produit de contraste en rapport avec une fistule anastomotique.
Mais l’examen de référence reste l’endoscopie digestive haute qui seule permet
d’affirmer le diagnostic (surtout en cas de petite ulcération), de localiser précisément
22
la lésion, d’explorer l’anse jéjunale et de faire des biopsies avec examen
anatomopathologique associée a une recherche d’Helicobacter Pylori. Après GBP,
l’endoscopie haute reste délicate à réaliser compte tenu de la petite taille de la poche
gastrique anastomosée au jéjunum et impossible (par voie naturelle) pour l’estomac
exclu. Dans ce cas, l’exploration peut être assurée par l’endoscopie virtuelle (scanner
3D avec reconstruction).
Etiologies
Elles peuvent se distinguer en causes techniques chirurgicales et causes non
chirurgicales. Parmi ces dernières, on notera le problème de la persistance de la
sécrétion acide dans le moignon gastrique et l’infection à Helicobacter Pylori.
D’autres facteurs liés à l’hygiène de vie, (intoxication tabagique, antalgiques a base
d’anti-inflammatoires non stéroïdiens, aspirine, AINS) favorisent aussi l’apparition
d’ulcères anastomotiques.
A/ Causes techniques chirurgicales
1 / Nécessité de la trans-section complète de l’estomac pour réaliser la poche
gastrique :
Plusieurs études ont montré l’intérêt de réaliser une transsection gastrique complète
par rapport à un simple agrafage
7-9
. Capella et al. a montré que le taux de fistule
gastro-gastrique et d’ulcère marginal passait de 49% pour l’agrafage simple à 2.6%
pour la transsection, et à 0% pour la transsection avec interposition d’une anse
jéjunale 8. MacLean et al. concluaient aussi en faveur de la transsection gastrique
avec interposition de l’anse grêle afin de diminuer le taux de fistule et d’UA sur une
série de 123 patients.
2/ Nécessité de réaliser la poche gastrique sans laisser de fundus ou de grosse
tubérosité :
Ceci permet habituellement de diminuer le nombre de cellules pariétales de
l’estomac et donc de diminuer la sécrétion acide résiduelle et donc par conséquent
de réduire le taux d’ulcères anastomotiques. Cependant, dans une étude de Capella
et al. 7 comparant les différents types de transsections et leur orientation en fonction
des segments gastriques, ils concluaient à une incidence de déhiscence supérieure
pour les agrafages verticaux (ligne verticale strictement le long de la petite courbure)
par rapport aux agrafages obliques (suivant la petite et grande courbure) ou
transverses (poche gastrique au dépend du fundus). Bien qu’un lien soit établi entre
23
le risque d’UA et celui de déhiscence anastomotique tardive, cette étude est
contradictoire avec les constatations habituelles. Différentes explications étaient
avancées, en rapport avec le type de section: vascularisation de la poche gastrique,
forces de pressions différentes liées à l’orientation des fibres musculaires, sécrétion
acide liée à la répartition des cellules productrices d’acide.
3/ Utilisation de matériel anastomotique ou anastomose manuelle ?
Sacks et al.
6
ont comparé sur une série de 3285 patients
les anastomoses
manuelles avec matériel résorbable et les anastomoses mécaniques avec matériel
non résorbable. Ils concluaient en faveur des anastomoses manuelles au fil
résorbable avec une incidence d’ulcère marginal de 1.3% (vs 2.6%(p<0.001)). En
revanche, il n’a pas été retrouvé de différence significative en termes de
complications de ces ulcères après anastomose par suture résorbable ou non.
4/ La taille de la poche gastrique :
Bien qu’elle soit classiquement considérée qu’elle joue un rôle important dans la
perte de poids après BGP, le rapport entre la taille de la poche et l’incidence des
ulcères reste discutée. Le mécanisme physiopathologique princeps de la formation
des ulcères marginaux est l’excès de sécrétion acide au contact avec le jéjunum, en
rapport une masse cellulaire gastrique productrice d’acide plus importante après
réalisation d’une poche gastrique de grande taille 10,11. Le rôle de la taille de la poche
gastrique demeure cependant controversé puisque les différentes études réalisées
ne mettaient pas en évidence de différence significative en terme d’ulcères
marginaux après confection d’une poche de 15 ml ou de grande taille
12,13
.
Actuellement, la confection d’une petite poche gastrique apparaît primordial pour
certains
14
: elle permet une restriction plus importante avec de meilleurs résultats en
termes de perte de poids, et en cas d’ulcère marginal, un traitement médical seul
suffit dans la majorité des cas contrairement aux ulcères développés au dépend
d’une plus grande poche 15.
5/ Nécessité d’une absence de tension ou traction excessive dans la réalisation de
l’AGJ : Comme pour toute anastomose digestive, l’anastomose gastro-jéjunale doit
être réalisée sans tension, en évitant tout traumatisme pariétal, ischémie artérielle
ou veineuse, et ce afin de ne pas compromettre la bonne cicatrisation de celle-ci.
24
Certains ont évoqué le chemin de l’anse alimentaire comme un facteur de tension ;
Lublin et al. ont comparé le chemin pré-colique de l’anse alimentaire dans 499 cas vs
trans-mésocolique dans 403 cas. Ils concluaient à une différence statistiquement
significative en faveur de l’anse trans-mésocolique avec un taux de perforation de
1.6% vs 0% (p≤0.025). Selon eux cette différence résiderait dans la tension et
l’ischémie de l’anastomose engendrée par le poids du colon et de son méso sur
l’anse alimentaire montée en pré-colique
16
. Cependant, ceci est surtout vrai pour le
risque de désunions post-opératoires ; mais l’extrapolation au risque d’UA n’est pas
clairement démontrée. Dans nôtre expérience sur plus de 300 GBP réalisés en précolique, notre taux d’UA a été inférieur au taux habituellement rencontré dans la
littérature (<2%).
Traitement et Prévention des ulcères anastomotiques
Aucune recommandation n’a encore été validée dans le cadre du dépistage et du
traitement des ulcères marginaux chez les patients après chirurgie bariatrique.
Cependant, en tant que population ciblée et par analogie avec les ulcères gastroduodénaux, leur prise en charge passe par la prévention, le dépistage d’H. Pylori
17
et une technique chirurgicale adaptée. On réalisera si nécessaire une éradication par
double antibiothérapie (amoxicilline + clarithromycine ou
métronidazole +
clarithromycine) associée aux inhibiteurs de la pompe à protons (IPP)
18
ou une
antibiothérapie adaptée à un antibiogramme en cas de résistance au traitement
d’éradication. Un contrôle de l’éradication avant tout geste chirurgical permettra de
mettre à l’abri les patients infectés à H. Pylori risquant de développer un ulcère ou un
cancer gastrique au long cours 19.
En cas d’ulcère marginal, on pourra traiter médicalement les patients par inhibiteurs
de la pompe à protons, anti-H2, ou utiliser des protecteurs gastriques tels que les
sucralfates.
Dans des cas extrêmement rares, comme des UA rebelles et ne cicatrisant pas, a
fortiori si les hémorragies sont récidivantes, un traitement chirurgical peut être
proposé ; mais il s’agit le plus souvent d’une totalisation de la gastrectomie.
25
Les Sténoses des anastomoses gastro-jéjunales :
Diagnostic :
Douleurs épigastriques, vomissements , régurgitations et dysphagie progressive
résument la symptomatologie. Le délai d’apparition moyen est de 3 mois. Le TOGD
et la Fibroscopie haute est le moyen diagnostic précoce ; il est d’ailleurs à conseiller
dans le bilan à 2 ans de tout gatric bypass opéré.
Etiologies :
Elles sont multiples et peu étayées scientifiquement. La présence d’un UA et des
causes techniques sont évoquées. Parmi ces dernières, la réalisation d’une
anastomose circulaire, la taille de la poche gastrique et le chemin de l’anse
alimentaire en sont les principales causes décrites.
Incidence :
En moyenne, elle varie de 0.8% 20 à 34.5%21 ; les variations et les taux élevés sont
le fait des séries anciennes, sachant que l’incidence est moindre dans les séries
récentes et sous évaluée de part la réalisation non systématique d’endoscopie en
post-opératoire. Dans une revue récente de la littérature 22, comparant les séries
open vs les séries laparoscopiques, les sténoses étaient plus fréquentes dans le
groupe lap (4.7%), essentiellement du fait d’une série contenant 1500 malades et où
les anastomoses étaient réalisées à la main avec un calibre restreint. Dans les séries
récentes (2005-2006), le point commun était la réalisation de l’anastomose par une
pince mécanique circulaire de petit calibre (21 ou 25 mm) (une étude prospective
randomisée 23).
Dans notre expérience sur 283 GBP réalisés selon une technique d’anastomose
gastro-jéjunale mécanique linéaire, sur tous les patients revus avec au moins 11
mois de recul, aucun n’avait présenté de symptôme évocateur d’une sténose
anastomotique. Une évaluation endoscopique systématique à 2 ans est en cours.
Traitement et Prévention des sténoses anastomotiques:
26
Dans 90% des cas, elles se traitent par dilatation endoscopique pneumatique, le
nombre de séances étant variable ; le recours à la chirurgie est exceptionnel.
Enfin, les sténoses qui touchent l ‘anastomose jéjuno-jéjunale sont très rares et
de diagnostic difficile ; elles se manifestent par un syndrome occlusif chronique. Leur
manifestation peut être aigue en post-opératoire immédiat et révèle souvent un
problème technique (King-king, coudure,…). Leur diagnostic est fonction de leur
répercussion sur l’amont (distension du moignon gastrique restant ou reflux dans
l’anse alimentaire). La présentation peut être dramatique par la distension d’amont
qu’elle peut entraîner sur l’estomac exclu avec risque de lâchage et péritonite par
perforation diastatique de l’estomac restant. L’obstruction tardive de l’anastomose
jéjuno-jéjunale est plus souvent en rapport avec un volvulus du grêle distal, favorisé
par des adhérences, comme après toute intervention abdominale
La réalisation de l’anastomose jéjuno-jéjunale est un temps technique difficile. La
technique par double agrafage pouvant entraîner une zone de sténose, beaucoup
de chirurgiens préconisent de refermer les orifices d’introduction de la pince linéaire
par suture manuelle.
Conclusion
Le meilleur traitement des UA est préventif : il est important en pré-opératoire de
contrôler endoscopiquement la normalité de l’estomac afin d’éliminer une pathologie
ulcéreuse ou cancéreuse préexistante ainsi que la recherche d’une infection à H.
Pylori même si la majorité des ulcères marginaux n’est pas liée à celle-ci . En cas
d’infection, une éradication avec un examen de contrôle nous parait actuellement
indispensable avant la réalisation d’un BGP. Un arrêt du tabac, de l’alcool et l’éviction
des médicaments gastro-toxiques (AINS, aspirine, anticoagulants et anti-agrégants
plaquettaires) doit également être recherché.
Evénement relativement fréquent, les sténoses anastomotiques ont des causes
multiples et intriquées avec celles des ulcères anastomotiques ; le facteur favorisant
identifié le plus fréquemment rencontré dans la littérature est l’utilisation de pinces
mécaniques circulaires à anastomose de calibre 21mm surtout. L’utilisation de pinces
à anastomose circulaire mécanique de calibre 21 mm pour l’anastomose gastrojéjunale n’est donc pas recommandée.
27
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29
DOULEURS ABDOMINALES APRES BYPASS GASTRIQUE
Jean-Marie ZIMMERMANN
Hopital Privé RESIDENCE DU PARC
16, rue Gaston BERBER
13010, MARSEILLE
[email protected]
La chirurgie de l'obésité tends aujourd'hui à se banaliser et se trouve par la même
extrêmement répandue ; le bypass gastrique reste l'intervention la plus pratiquée. Les patients
concernés sont des obèses et donc des patients fragiles souvent porteurs de co-morbidités
importantes ; autant de raisons qui augmentent les risques de complications postopératoires.
D'après la littérature on estime entre 0,6 et 11,3 % le risque de réadmission pendant le premier
mois postopératoire pour les opérés bariatriques. Si l'on compare avec les autres pathologies
les taux sont de 26 % pour les duodénopancréatectomies céphaliques et de 10 % pour
l'ensemble des autres pathologies digestives opérées. Le taux de réadmission après chirurgie
bariatrique serait de 16,7 % avec 15,4 % après bypass gastrique bandé,24,2 % après by-pass
gastrique laparoscopique et 12,7 % après anneau gastrique. Dans 12 % des cas le seul signe
majeur était la douleur abdominale.
Après un by-pass gastrique, les pathologies entraînant des douleurs abdominales peuvent être
divisées en deux grands groupes :
-- les pathologies directement en rapport avec l'intervention : hernies internes, les occlusions
post-opératoires, brides et adhérences, éventrations et occlusions sur orifice de trocart, ulcère
anastomotique, et sténose anastomotique
-- les pathologies classiques survenant chez un patient obèse porteur d'un by-pass gastrique :
cholécystite, torsions et infarctus épiploïques, modification de la flore microbienne et cancer
gastrique.
Les pathologies directement en rapport avec l'intervention.
Les hernies internes
sont les premières causes auxquelles il faut penser en cas de douleurs abdominales ; plus de la
moitié des ré-opérations à long terme sont en rapport avec cette pathologie ; ces causes
représentent le souci majeur pour le chirurgien et peuvent prendre un caractère dramatique si
elles ne sont pas traitées ; leur incidences varie de zéro à 13 %. Selon certaines études
30
l'incidence la plus importante de survenue de tels phénomènes serait dans les premiers six
mois postopératoires, et tendrait à diminuer avec le temps (tableau N°1) .
Les symptômes sont toujours des douleurs abdominales mal définies évoluant par poussées
souvent post-prandiales, parfois entièrement résolutives et accompagnées de nausées et, ou de
vomissements.
Le diagnostic est très difficile car la clinique est pauvre. L'abdomen reste souple, avec un
météorisme parfois localisé sur le côté gauche souvent inexistant en dehors des crises. Un
TOGD avec des clichés tardifs peut montrer une localisation massive du grêle au niveau du
flanc gauche. Le scanner souvent négatif peut apporter quelques éléments avec des axes
mésentériques épaissis et déviés vers la gauche. Parfois on retrouve un épaississement des
parois du grêle concerné.
Tous ces signes ne sont en fait que les signes d'appel, aucun ne peut affirmer ou infirmer une
hernie interne. Le seul moyen de diagnostic est en même temps le moyen thérapeutique, à
savoir une coelioscopie exploratrice. En effet l'évolution de ces hernies internes est comme
pour toutes hernies vers l'ischémie et la nécrose intestinale, ce qui peut être dramatique en cas
de hernies de tout le grêle. Malheureusement très souvent cette laparoscopie se révèle
négative, aucune conclusion ni aucune certitude n’est alors possible.
Les causes de ces hernies internes sont multiples :
-- les fenêtres mésentériques non ou mal fermées. La fermeture des fenêtres mésentériques
n'est pas une garantie absolue pour la prévention des hernies internes.
-- les erreurs techniques en rapport surtout avec la courbe d'apprentissage
-- la laparoscopie par sa prévention des adhérences postopératoires augmente l'incidence des
hernies internes par rapport à la laparotomie
-- la grossesse augmente le risque de hernies internes ; l'utérus par son augmentation de
volume favorise la migration des anses intestinales et leur incarcération dans des orifices
mésentériques.
-- l'influence la position pré ou rétro colique de l’anse alimentaire serait importante. Une
différence de procédure existe entre les deux techniques : dans la technique rétro colique la
brèche mésocolique est toujours refermée alors que dans la technique pré- colique, les brèches
mésentériques ne sont pas toujours refermées. Finalement selon la littérature le taux de
hernies internes après la technique pré- colique serait en moyenne deux fois plus élevé
qu'après la technique rétro colique pour certains, alors qu'il serait l'inverse pour d'autres. Pour
l'équipe de Nice, on ne retrouverait aucune différence significative entre les deux techniques.
31
-- l'orientation de l’anse alimentaire pourrait influencer la survenue de hernies internes. Selon
certains l'orientation gauche de cette anse serait neuf fois plus souvent génératrice de hernies
internes.
La localisation des fenêtres mésentériques dans le gastrique by-pass explique la survenue de
hernies internes
-- trans mésocolique en cas de technique rétro colique
-- espace de Petersen (derrière l’anse alimentaire)
-- brèches mésentériques créées par la section du jéjunum et l'anastomose au pied de l’anse.
Occlusions post-opératoires spécifiques
ce chapitre est capital car il concerne une pathologie grave souvent méconnue. Quand on parle
d'occlusion intestinale postopératoire on ne parle pas des occlusions en rapport avec les
hernies internes mais uniquement des occlusions générées par un vice technique au niveau de
l'anastomose du pied de l’anse. Les conséquences seront différentes en fonction du siège de
l'occlusion.
-- une occlusion sur l’anse alimentaire provoquera des nausées plus que des vomissements. Le
diagnostic sera permis grâce à un TOGD qui opacifiera le transit supérieur jusqu'au niveau de
l'occlusion. Sur les clichés tardifs on ne retrouvera aucun passage de produit de contraste dans
le grèle sous-jacent.
-- une occlusion au niveau de l'anastomose jéjuno-jéjunal, due le plus souvent à une malfaçon
technique entraînant une obstruction ou une torsion de cette anastomose, a des conséquences
dramatiques car elle provoque une dilatation de l’anse biliopancréatique puis de l'estomac
exclu. Le risque est la rupture de cet estomac mais aussi un retentissement sur les voies
biliaires et les voies pancréatiques du fait de l'hyperpression intestinale intra luminale.
Les signes de ces occlusions sont toujours une douleur abdominale plus ou moins intense
impossible à calmer, accompagnées de spasmes, d'efforts de vomissements souvent
infructueux, et d'un état de choc progressif.
L’Indication opératoire de décompression est une extrême urgence ; ceci d'ailleurs pose un
problème pour les patients opérés, reçus dans des services d'urgence moins habitués à la
chirurgie bariatrique. Tout délai thérapeutique chirurgical peut-être catastrophique.
32
Brides et adhérences
La deuxième cause de douleurs abdominales diffuses, mal étiquetées par le patient, souvent
déclenchées par les repas, et souvent spontanément résolutives.
La coelioscopie s'impose en cas de doute et elle règle le problème très rapidement.
Les éventrations
Les éventrations sont le plus souvent des éventrations sur orifices de trocarts dans deux cas
bien particuliers, lors de l'utilisation de la pince PCEA introduite en transpariétal, et lors de
conversion d'anneau de gastroplastie en gastrique by-pass au niveau de la zone où était
implanté le boîtier.
Le symptôme majeur est la douleur très souvent en rapport avec une incarcération d’anse
intestinale et sa conséquence occlusive.
Le traitement est bien sûr une réintervention laparoscopique ou par chirurgie ouverte au
niveau de la zone incriminée. Selon la littérature ces éventrations seraient une cause de
réintervention dans 2 à 12 % des cas.
Les pathologies classiques pouvant survenir chez un patient obèse opéré de
by-pass
un certain nombre de pathologies peut apparaître chez les patient obèse opérés de by-pass
gastrique indépendamment du geste chirurgical et de ses conséquences immédiates.
Le cancer gastrique
l'incidence de survenue du cancer gastrique après by-pass gastrique est très faible ; le rôle de
l'Helicobacter pylori serait important ; c'est la raison pour laquelle celui-ci est
systématiquement dépisté et éradiqué avant l'intervention. Toute douleur inexpliquée par le
by-pass gastrique pouvant se rapporter à la région épigastrique doit faire suspecter une telle
éventualité est engager une exploration en ce sens en sachant que la fibroscopie de l'estomac
exclu est impossible voir très difficile.
33
Ischémie infarctus épiploïque
conséquences de la section de l'épiploon pour permettre la montée de l’anse alimentaire, ces
ischémies sont génératrices de douleurs. La laparoscopie seule peut en faire le diagnostic.
La lithiase vésiculaire
l'amaigrissement rapide après un by-pass gastrique augmente le risque de lithiase vésiculaire.
La teneur élevée de la bile en cholestérol associé à une diminution de la motricité vésiculaire
par diminution de la cholécystitokinine en serait la raison. Le taux de survenue de lithiases
vésiculaires peut atteindre jusqu'à 35 % dans les six premiers mois post-opératoires d'après la
littérature. 14 % des ré-hospitalisation auraient pour cause une cholécystite. À partir de la
troisième année postopératoire l'incidence de la lithiase chez les patients obèses se
rapprocherait de l'incidence chez les patients non obèses.
Une lithiase vésiculaire en cas de by-pass gastrique peut s'avérer une complication redoutable
s'il existe une migration cholédocienne. Le cathétérisme de la voie biliaire par endoscopie est
impossible du fait de l'exclusion gastrique. La seule solution est l'abord du sphincter par voie
chirurgicale.
C'est la raison pour laquelle certains préconisent une cholécystectomie de principe lors du bypass gastrique.
La sténose anastomotique gastro –jéjunale
cette sténose anastomotique est rarement responsable de douleurs mais plutôt de
vomissements invalidants. Le traitement est toujours endoscopique. Lorsque la
symptomatologie douloureuse prédomine il faut toujours rechercher l'association avec un
ulcère anastomotique.
Ulcère anastomotique
très souvent annoncé par une douleur épigastrique qui s'accompagne d'une intolérance
gastrique ou du moins d'une difficulté alimentaire aussi bien pour les solides que pour les
liquides. Cette douleur est exacerbée par toute ingestion alimentaire. Sa fréquence serait de un
à 16 % suivant la littérature. Les raisons sont multi factorielles :
34
-- poche gastrique trop large responsable d'une hypersécrétion gastrique acide souvent après
conversion de gastroplastie en bypass gastrique
-- fistule gastro gastrique
-- zone ischémique en rapport avec une trop grande tension de l'anse alimentaire.
-- prise del’AINS
-- présence d’ Helicobacter pylori
-- intempérance alcoolique et tabagique
Modification de la flore microbienne
une modification de la flore microbienne par augmentation de la colonisation microbienne de
la poche gastrique par exemple par des anaérobies, des aérobis, des candidats albicans ; un
pH élevé peut générer des douleurs épigastriques, des nausées, parfois des hémorragies
digestives. Le Breath test serait positif chez 40 % des opérés de by-pass gastrique.
En conclusion la survenue de douleurs en postopératoire chez un patient opéré de by-pass
gastrique est le signe qui doit automatiquement obliger le chirurgien à rechercher une cause
précise. Des examens négatifs quel qu'ils soient sont toujours faussement rassurants. Une
douleur inexpliquée par les différents bilans doit conduire immédiatement à une coelioscopie
exploratrice.
35
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