Scarlet One

Scarlet One
pour particuliers
000000
à renvoyer par fax au 02/400.72.85
ou par la poste à Speed.be, Avenue
Vauban, 43, 5000 Namur
ou par email à [email protected]
Formulaire de demande
A. Vos coordonnées client (veuillez compléter ce formulaire en majuscules svp)
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Prénom : ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■
N° de TVA : ■ ■ ■ . ■ ■ ■ . ■ ■ ■
Adresse : ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ N° : ■ ■ ■ ■ Bte : ■ ■
Code postal : ■ ■ ■ ■ Commune : ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■
Téléphone : ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ Fax : ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■
GSM : ■ ■ ■ ■ / ■ ■ ■ ■ ■ ■
E-mail : ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■
Date de naissance : ■ ■ / ■ ■ / ■ ■ ■ ■ Sexe : ■ M ■ F
Langue : ■ FR ■ NL
N° carte d'identité : ■ ■ ■ / ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ / ■ ■
Nom :
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Je suis déjà client chez Scarlet. Mon nom d’utilisateur ou numéro de client est le : ..................................................................
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Je possède déjà une connexion ADSL chez : .....................................................................................................................
■
Je dispose d’une ligne téléphonique Belgacom. Mon numéro est le
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Attention!!!
Si votre ligne téléphonique :
• est une ligne ISDN de type : Twinbox / ISDN-2 standard / indialing / cascade,
• est connectée à une centrale téléphonique PABX,
• est reliée à un guichet automatique de banque (Bancontact)
• ou relié à un système d’alarme connecté à un bureau central,
Scarlet One ne peux pas être installé chez vous. Contactez nous au 0800 84 000 pour plus d’informations.
B. Votre abonnement Scarlet One
■ Oui, je prends Scarlet One : (e 49,95 TVA incl. par mois). Je paie un coût d'activation unique de e 50,00. Un contrat
Scarlet One a une durée de 15 mois. (voir art. 3.3. des conditions relatives au verso)
(Téléchargement: 1 Mbps, Envoi 128 kbps, 20 GB de volume inclus, 5 mailboxes (3 adresses par mailbox), volume supplémentaire
e 1,00 / 1 GB, téléphonie fixe nationale incluse (en Belgique, de ligne fixe à ligne fixe. Hors numéros spéciaux)*
■ Vitesse supplémentaire : e 2,00 par mois - Augmentez votre vitesse de téléchargement à 3.3 Mbps et votre vitesse
d’envoi à 384 kbps.
■ Oui, je prends ■ 1 ■ 2 ■ 3 ■ 4 ■ 5 Scarlet One mobile : (e 5,00 TVA incl. par mois pour le premier et le deuxième
Scarlet One mobile et e 2,50 pour les suivants, maximum 5 abonnements par facture). Un contrat Scarlet One mobile
a une durée de 15 mois. (voir art. 3.3. des conditions relatives au verso)
(Crédit mensuel non transférable de 60 minutes par numéro mobile, coût de connexion inclus, pour les appels en Belgique entre les numéros regroupés
sur la même facture, avec un maximum de 5 numéros mobiles : de votre ligne fixe Scarlet vers votre Scarlet mobile et réciproquement, et entre tous les
numéros Scarlet One mobile facturés sur la même facture.)
* Le Service Scarlet ne peut être utilisé qu’à des fins privées. Scarlet se garde le droit de suspendre le service prématurément et avec effet immédiat en cas d’utilisation
supposé impropre ou professionnelle du service. Vous restez joignable. Les numéros d’urgence restent accessibles en cas de suspension.
Scarlet est la dénomination commerciale de Scarlet Business SA T.V.A. 0473 079 789, Netnet SPRL T.V.A. 0461 549 853,
Uninet International SA T.V.A. 0447 976 484, Medialaan 50 - 1800 Vilvoorde. www.scarlet.be
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C. Votre numéro de téléphonie fixe Scarlet One
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Je souhaite un nouveau numéro de téléphone.
Je souhaite garder mon numéro de téléphone actuel.
Veuillez compléter le document ci-joint, « Autorisation pour la portabilité du numéro fixe ».
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Numéro de téléphone actuel :
Operateur: ■ Belgacom ■ Telenet ■ Autres : ………………………….
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Numéro de client :
Pour connaître votre numéro de client Belgacom, formez le 078 15 05 65. Si vous n’appelez pas de chez vous, l’opérateur
ou l'opératrice Belgacom vous demandera votre date de naissance.
Options :
■ Affichage du numéro : e 1,00 /mois - Je souhaite voir s’afficher le numéro de mon correspondant avant de prendre
l’appel.
■ Numéro secret : Gratuit – Mon numéro n’est mentionné ni dans les pages blanches, ni sur www.1307.be,
ni disponible auprès des renseignements.
■ Déviation d’appel : e 1,00 /mois - Je souhaite pouvoir dévier mes appels vers un autre numéro.
■ Signal 2e appel : e 1,00 /mois - Je souhaite pouvoir prendre un deuxième appel sans perdre le premier.
2e ligne
■ Je souhaite commander une 2e ligne ( e 5,00 /mois)
■ Je souhaite un nouveau numéro de téléphone.
■ Je souhaite garder mon numéro de téléphone actuel.
Veuillez compléter le document ci-joint. Autorisation pour la portabilité du numéro fixe.
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Numéro de téléphone actuel :
Operateur: ■ Belgacom ■ Telenet ■ Autres : ………………………….
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Numéro de client :
Pour connaître votre numéro de client Belgacom, formez le 078 15 05 65. Si vous n’appelez pas de chez vous, l’opérateur
ou l'opératrice Belgacom vous demandera votre date de naissance.
Options :
■ Affichage du numéro : e 1,00 /mois - Je souhaite voir s’afficher le numéro de mon correspondant avant de prendre
l’appel.
■ Numéro secret : Gratuit – Mon numéro n’est mentionné ni dans les pages blanches, ni sur www.1307.be,
ni disponible auprès des renseignements.
■ Déviation d’appel : e 1,00 /mois - Je souhaite pouvoir dévier mes appels vers un autre numéro.
■ Signal 2e appel : e 1,00 /mois - Je souhaite pouvoir prendre un deuxième appel sans perdre le premier.
Mention dans l’annuaire téléphonique (les pages blanches)
Ligne principale
■ Je souhaite que mon numéro de ■ Téléphone ■ Fax soit mentionné dans les pages blanches.
Nom à indiquer dans les pages blanches : ……………………………………………………………………………………..
2e ligne
■ Je souhaite que mon numéro de ■ Téléphone ■ Fax soit mentionné dans les pages blanches.
Nom à indiquer dans les pages blanches : ……………………………………………………………………………………..
D. Votre (vos) numéro(s) Scarlet One mobile
■
Je dispose déjà d’un ou plusieurs numéro(s) mobiles de Scarlet que je souhaite ajouter à mon abonnement Scarlet One.
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Je n’ai pas encore de numéro(s) mobile(s) chez Scarlet et je souhaite garder mon(mes) numéro(s) mobile(s) actuels.
Veuillez compléter le document ci-joint. « Autorisation pour la portabilité du(des) numéro(s) mobile(s) ».
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Je n’ai pas encore de numéro mobile. Je souhaite un nouveau numéro mobile.
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Scarlet est la dénomination commerciale de Scarlet Business SA T.V.A. 0473 079 789, Netnet SPRL T.V.A. 0461 549 853,
Uninet International SA T.V.A. 0447 976 484, Medialaan 50 - 1800 Vilvoorde. www.scarlet.be
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E. Installation
L’utilisation de la Scarlet Box est incluse dans l’abonnement mensuel.
Vous avez besoin de la Scarlet Box pour installer Scarlet One.
■ Do-It-Yourself. Vous souhaitez connecter un seul téléphone sur la même ligne.
Le kit d’installation comporte un câble croisé ethernet de 2 mètres de long. En cas de besoin, il est possible de se
procurer un câble croisé plus long dans la plupart des magasins d’informatique.
■ Installation par Scarlet. Vous souhaitez connecter plusieurs téléphones et/ou votre ordinateur se trouve à plus de 2
mètres de la prise de téléphone. e 89,00
Cette installation comprend: (a) connexion de la Scarlet Box à l’opérateur d’accès, (b) placement de maximum 25 mètres de câble ethernet- ou
de câble téléphonique pour connecter la Scarlet Box, (c) mise en fonction d’un ordinateur et de maximum 3 téléphones placés en série par ligne
téléphonique dans la proximité de la Scarlet Box, (d) configuration de la Scarlet Box, (e) exécution du transfert de numéro(s) de ligne fixe si
d’application, (f) brève instruction sur le fonctionnement du service Scarlet One.
■
Si l’adresse d’installation est différente de l’adresse mentionnée avec vos coordonnées.
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Code postal : ■ ■ ■ ■ Commune : ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■
Adresse :
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Si l’adresse de livraison est différente de l’adresse mentionnée avec vos coordonnées.
■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ N° : ■ ■ ■ ■ Bte : ■ ■
Code postal : ■ ■ ■ ■ Commune : ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■
Adresse :
F. Mode de paiement
■
Je souhaite recevoir un décompte détaillé avec un aperçu de chacun de mes appels. Je paie pour cela e 0,62 par
décompte.
■
Je souhaite recevoir un décompte par mail
sur cette adresse email: ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■
Si vous préférez recevoir votre décompte par poste, vous payez e 1 par mois.
■
J’ai déjà une domiciliation chez Scarlet. Je souhaite l’utiliser pour le paiement de mon abonnement Scarlet One.
Mon numéro de domiciliation est le
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Je souhaite payer via domiciliation.
Veuillez compléter la demande de domiciliation ci-jointe. Ensuite, nous nous occupons de tout.
■
Je souhaite payer via carte de crédit .
J’autorise Scarlet, à partir de ce jour et jusqu’à révocation du présent ordre, de débiter ma carte de crédit du
montant de tous les décomptes avec mon numéro de référence
■ VISA ■ MASTERCARD ■ AMERICAN EXPRESS
Numéro de carte :
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■■/ ■■■■
Date d’échéance :
Nom et signature du titulaire de la carte : ..........................................................................................................................
■
Je souhaite payer via bulletin de virement et paie pour cela des frais d’administration de e 2,50.
G. Conditions
Les coordonnées communiquées dans ce contexte sont enregistrées dans la base de données de Scarlet, Medialaan 50, 1800 Vilvorde. Ces données
sont traitées par Scarlet dans le cadre de l’administration de la clientèle, des études de marché et dans l’optique de l’organisation de campagnes
publicitaires et d’information personnalisées relatives aux produits et services de Scarlet et/ou de tiers. Si vous ne souhaitez pas recevoir ce type
d’informations, faites-le-nous savoir par e-mail, par fax ou par courrier.
Vous disposez d’un droit de consultation et de correction.
Par la signature de ce formulaire, vous déclarez avoir lu et accepté la liste des tarifs, les conditions générales et
spécifiques au verso.
Fait à .................................................................................
Le ......................................................................................
Signature : ..................................................................
En cas de contrat conclu par un consommateur en dehors des bureaux de Scarlet ou de ceux d’un de ses
agents agréés, la clausule suivante est d’application: “Le client a le droit d’avertir le vendeur qu’il renonce à
cet achat sans pénalité ni motivation de sa décision dans les 7 jours ouvrables à compter du jour suivant la
conclusion du présent contrat de fourniture de services.”
WWW.SPEED.BE
Scarlet dealer reference : ……………………………………PIDRep-code : PID_13180
Agent : WWW.SPEED.BE
Scarlet est la dénomination commerciale de Scarlet Business SA T.V.A. 0473 079 789, Netnet SPRL T.V.A. 0461 549 853,
Uninet International SA T.V.A. 0447 976 484, Medialaan 50 - 1800 Vilvoorde. www.scarlet.be