Indication des analyses toxicologiques

Indications des analyses
toxicologiques dans les
intoxications aiguës volontaires
Fiabilité des résultats
Solenn COZ
DESC réanimation médicale
CHU Bordeaux
Problématique
„
„
„
„
„
Objectifs d’une analyse toxicologique pour le
clinicien
Limites liées aux techniques d’analyse
Ratio bénéfice/coût
Nombre d’intoxications aiguës volontaires
reçues aux SAU
Évolution des classes pharmacologiques
Evolution des intoxications médicamenteuses volontaires en
France, F. Adnet et coll. Réanimation 14 ( 2005 )
Objectifs d’une analyse
toxicologique
„
„
Confirmer l’hypothèse toxique
Evaluer la gravité de l’intoxication
„
„
„
„
Indication thérapeutique
Pronostic
Surveiller l’efficacité du traitement
Plus rarement :
„
„
„
Éliminer une participation toxique, diagnostic différentiel
Documentation médico-légale
Documentation scientifique
Techniques d’analyse qualitative
„
Immunoanalyse (screening)
Rapidité des résultats < 1h
„ phénothiazines (urines), barbituriques,
benzodiazépines, antidépresseurs tricycliques,
stupéfiants (cannabis, amphétamines, cocaïne,
opiacés)
„ → pas de recherche des antidépresseurs non
tricycliques (IMAO, ISRS, IRSNA)
„
Fiabilité des analyses qualitatives
„ Réactions croisées
:
„ phénothiazines
/ salicylés
„ antidépresseurs tricycliques / carbamazépine,
phénothiazines, antihistaminiques H1,
buflomédil
Bio marqueurs de toxicité dans les principales intoxications graves,
A. Szymanowics, V. Danel, immuno-analyse & biologie spécialisée 20 (2005)
Fiabilité des analyses qualitatives (2)
„
Sensibilité variable pour des molécules d’une
même classe :
„
BZD:
„ 70% pour le diazépam et le bromazépam
26% pour le lorazépam
„ Faux négatifs : pas de détection de zolpidiem et de
zopiclone.
„
„
ADT: sensibilité des tests variable pour
l’amitryptiline et la clomipramine
Impact du screening sur la prise en
charge du patient
„
Concordance variable suspicion clinique /découvertes
analytiques.
Drogues suspectées cliniquement confirmées dans 22 à 53%
des cas
„ Drogues supplémentaires détectées dans 10 à 62% des cas
„ Recherche négative dans 9 à 25% des cas
→ augmentation de la certitude et précision diagnostique
„
Rentabilité diagnostique augmentée chez le patient
comateux ou non coopérant
Du bon usage du laboratoire de toxicologie, 2ème partie : Utilité
clinique et interprétation des résultats, P. Lheureux et coll., Réan.
Urg., 1996
Impact du screening sur la prise en
charge du patient (2)
„
Mais modification de la prise en charge du
patient après résultats : 0 à 5%
Traitement souvent symptomatique
„ Drogues le plus souvent méconnues par la clinique :
BZD
„ Autres découvertes analytiques correspondant
souvent au traitement de fond du patient
„
The clinical values of drug analyses in deliberate self poisoning, Rygnestad T
et coll., Hum. Exp. Toxicol., 1990
Impact of drug screening in the management of suspected drug overdose,
Kellermann A.L. Et coll., Ann. Emerg. Med.,1987
Techniques de dosages quantitatifs
„
Méthodes automatisées :
„
24h/24 dans CHR/CHU
„ → moindre investissement, besoin de formation du
personnel minime
Éthanol, paracétamol, salicylés, digoxine,
théophylline, acide valproïque, phénytoïne,
carbamazépine, phénobarbital, sel de lithium
„ Dosages fiables car peu d’interférences
„
Bio marqueurs de toxicité dans les principales intoxications
graves, A. Szymanowics, V. Danel, immuno-analyse & biologie
spécialisée 20 (2005)
Cas particulier du dosage de digoxine après
utilisation du Digidot®
„
Etude Probioqual contrôle, juin 2004, Aynard JC et coll.
Techniques de dosages quantitatifs
(2)
„
Méthodes non automatisées
Pas disponibles dans tous les CH
„ Pas toujours disponibles en urgence
„ Méprobamate, méthanol, isopropanol, éthylène
glycol, acide glycolique
„ Plus rarement : méthotréxate, quinine, chloroquine,
béta-bloquants, inhibiteurs calciques, colchicine,
paraquat, antidépresseurs autres que tricycliques,
GHB...
„
Limites liées aux techniques de
dosages quantitatifs
„
Discordances entre taux sériques mesurés et gravité
Absence de corrélation entre taux et tableau clinique
(terrain, intoxication chronique pré-existante)
„ cinétique d’absorption, de distribution tissulaire,
métabolisation
„ Toxiques fonctionnels : concentration au site d’action
parfois beaucoup plus élevée que le taux sérique
„ Variations des taux sériques en fonction du pH
(salicylés), de la protidémie, de l’ingestion d’autres
drogues
„
Impact des analyses quantitatives sur
la prise en charge du patient
„
Ethanol :
„
„
„
„
Rares indications de dialyse dans les intoxications très sévères
Recherche d’une autre cause (+/- associée) à un coma en cas
de taux bas
Surveillance d’un traitement antidote lors d’une intoxication au
méthanol ou éthylène-glycol
Paracétamol :
„
„
Diagnostic
Indication de NAC : dosage entre H4 et H16 rapporté au
nomogramme de Rumack
„
Salicylés :
„
„
diagnostic
dosage fiable après H6, rapporté au nomogramme de Done,
indication d’une diurèse alcaline, dialyse
„
Digoxine : certitude diagnostique ( indication à l’utilisation des
„
Théophylline :
Fab antidigoxine )
„
„
diagnostic
indication de doses multiples de charbon activé ou
hémoperfusion
„
Acide valproïque : certitude diagnostique ( L-carnithine ?
„
Phénytoïne : certitude diagnostique
épuration extra-rénale ? )
„
Carbamazépine : certitude diagnostique ( charbon activé en
„
Phénobarbital :
doses multiples ? Hémoperfusion ? )
„
„
„
Sel de lithium :
„
„
„
„
Diagnostic positif : diurèse alcaline, charbon activé en doses
multiples, hémoperfusion
Diagnostic différentiel de mort cérébrale
diagnostic
indication d’une EER
surveillance du traitement ( lithium plasmatique / lithium
intra-érythrocytaire )
Méprobamate : diagnostique de certitude ( hémodialyse ?
Hémoperfusion ? )
„
Méthanol, éthylène glycol, acide glycolique :
„
„
„
„
diagnostic
traitement par l’éthanol, fomépizol, épuration extra-rénale.
Surveillance du traitement.
Paraquat :
„
„
Diagnostic
courbes pronostiques de Proufoot et Schermann
„
Quinine : certitude diagnostique
„
Chloroquine :
„
„
„
certitude diagnostique
intubation, VM, adrénaline, diazépam
valeur pronostique.
Recommandations d’experts
„ Prescription raisonnée d’analyses :
Interrogatoire/examen clinique /paracliniques non
toxicologiques
„ → toxidrome
„ Dialogue clinicien/biologiste
„ Interprétation des résultats en fonction des limites
des techniques
„
Place des analyses toxicologiques, P. Compagnon, V.
Danel, J-P. Goullé, Réanimation 15 (2006)
Recommandations d’experts
„
Examens en urgence :
„
Immunoanalyse sanguine :
„ dépistage de classe (BZD, ATD, amphétamines, cocaïne,
opiacés) validé par une technique de confirmation
uniquement en l’absence de contexte (coma ou troubles
neurologiques inexpliqués)
„
Immunoanalyse urinaire :
„ substances illicites en l’absence de dépistage sanguin
disponible ( opiacés, amphétamines, cocaïne)
Conférence d’experts SRLF 2006
Recommandations d’experts
„
Examens en urgence :
„ Dosages spécifiques en cas de suspicion
d’intoxication grave à :
ƒ Acide valproïque
ƒ Carbamazépine
ƒ Digoxine
ƒ Paracétamol
ƒ Phénobarbital
ƒ Fer
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Phénytoïne
Salicylés
Théophylline
Méprobamate
Lithium
Conférence d’experts SRLF 2006
Recommandations d’experts
„
Examens toxicologiques différés
„
prélèvements conservatoire ( sang et urine ) pour
analyse différée pour :
„ Confirmer ou infirmer les résultats de l’immunoanalyse
„ Rechercher et quantifier la présence de tout autre
médicament
„ Rechercher et quantifier la présence de toute autre
substance illicite
„
En fonction du contexte et de l’évolution
Place des analyses toxicologiques, P. Compagnon, V.
Danel, J-P. Goullé, Réanimation 15 (2006)
Recommandations d’experts
„
Prélèvement de mèche de cheveux ou d’autres
phanères
En cas d’admission tardive
„ Diagnostique rétrospectif
„ Visée scientifique
„ Visée médico-légale
„
Place des analyses toxicologiques, P. Compagnon,
V. Danel, J-P. Goullé, Réanimation 15 (2006)
Recommandations d’experts
„
Pas d’indication :
Immunoanalyse sanguine dans les intoxications
médicamenteuses lorsque le contexte est connu
„ Immunoanalyse urinaire dans l’intoxication
médicamenteuse grave
„ Dosage des cannabinoïdes
„ Dosages de digoxine après administration de Fab
antidigoxine
„
Place des analyses toxicologiques, P. Compagnon,
V. Danel, J-P. Goullé, Réanimation 15 (2006)
Les antidotes, P. Hantson, R. Bédry, Réanimation 15
(2006)
CONCLUSION
„
„
„
„
Pas d’analyses toxicologiques systématiques
Analyses en urgence orientées par les
toxidromes (immunoanalyse et dosages spécifiques limités)
Analyses complémentaires en fonction du
contexte et en collaboration avec le biologiste
Interprétation prudente des résultats