fiche de préinscription ici

FICHE D’INSCRIPTION INDIVIDUELLE
ET DEMANDE DE DOSSIER
18, boulevard Aristide Briand
45000 Orléans
Tél. 02 38 42 15 15
Fax 02 38 62 77 89
[email protected]
Nom de l’enfant : ………………………………………
Prénom : …………………………………………………
www.cigalesetgrillons.com
Date de naissance ……………………… Age au début du séjour ....... Sexe ……
Adresse .................................................................................................
Code postal …………… Ville …………………………………………………….
Responsable de l’enfant .........................................................................
Téléphone ......................................................... Portable .......................
Mail ....................................................................
N° d’allocataire CAF ...........................................
Nom du CE éventuel …………………………………
Responsable du CE …………………………………..
Téléphone du CE ……………………………………..
Cachet du CE
SORTIE(S) A LA JOURNÉE CHOISIE(S) :
Journée à Disneyland Paris
6 – 16 ans
Jeudi 7 juillet
78 €
8 – 16 ans
Mardi 12 juillet
45 €
6 – 16 ans
Jeudi 21 juillet
55 €
6 – 16 ans
Mardi 26 juillet
54 €
10 – 16 ans
Jeudi 4 août
52 €
Journée au Parc Astérix
6 – 16 ans
Mardi 9 août
68 €
Descente de Loire en canoë
8 – 16 ans
Jeudi 18 août
39 €
6 – 16 ans
Mardi 23 août
47 €
8 – 16 ans
Mardi 30 août
51 €
Bicross à la Chapelle St Mesmin
Piscine à vagues à St Jean de la Ruelle
Bubble bump à Fleury les Aubrais
Laser game à Saran
Journée à Center Parcs Sologne
Paint ball à Saran
Bowling à Saran
Accrobranches Famil'liane
à Neuvy en Sullias
Laser quest à Olivet
Aqua Parc à l'île Charlemagne à Orléans
TOTAL EN € :
Choisissez votre mode de règlement :
Par chèques
Par chèques vacances ANCV
Par tickets CAF
Par Carte bancaire n° .................................. Expire fin ................
3 derniers chiffres au dos ...............................
Banque ……………………………………………………………………………
J’autorise l’association Cigales et Grillons à prélever sur cette même carte bancaire le montant
des sorties : oui
non
Possibilité de règlement échelonné si plusieurs journées. Nous contacter.
Date :
__/__/____
Signature