affidavit de travail indépendant

Service des règlements,
C.P. 7000, Kingston (Ontario) K7L 5V3
Téléphone : 1-800-361-5344
Télécopieur : 1-800-645-9405
American Bankers Compagnie d’Assurance Vie de la Floride
American Bankers Compagnie d’Assurance Générale de la Floride
AFFIDAVIT SUR LE TRAVAIL INDÉPENDANT
VEUILLEZ IMPRIMER LE DOCUMENT
NUMÉRO DE COMPTE :
DERNIER JOUR TRAVAILLÉ :
_____
JJ /
_____
_____
MM
/ AA
NOM DE LA PERSONNE ASSURÉE
NOM :
PRÉNOM ET INITIALE :
ADRESSE
RUE
VILLE
PROVINCE
CODE POSTAL
NUMÉRO DE TÉLÉPHONE – CONTACT :
(
NUMÉRO DE TÉLÉPHONE – DOMICILE : (
ÊTES-VOUS TOUJOURS ABSENT DU TRAVAIL?
)
)
ADRESSE COURRIEL (SI DISPONIBLE) :
o OUI o NON
SI NON, VEUILLEZ INDIQUER LA
DATE DE VOTRE RETOUR AU TRAVAIL :
_____
_____
_____
JJ /
MM
/ AA
J’atteste par les présentes que je travaillais contre rémunération ou profit à raison d’au moins ________ heures par semaine. (Veuillez indiquer le nombre d’heures que
vous travailliez par semaine.)
À quelle date votre entreprise a-t-elle démarré?
_____
JJ /
_____
_____
MM
/ AA
Ma profession est : ______________________________________________________________________________________________________________________________
RENSEIGNEMENTS SUR L’ENTREPRISE
NOM COMMERCIAL :
S’AGIT-IL D’UNE ENTREPRISE À MAISON?
o OUI o NON
RUE
VILLE
PROVINCE
CODE POSTAL
NUMÉRO DE TÉLÉPHONE – CONTACT :
(
NUMÉRO DE TÉLÉPHONE – ENTREPRISE : (
NUMÉRO DU PERMIS D’EXPLOITATION : (
)
)
NUMÉRO DE TÉLÉCOPIEUR : (
)
)
NUMÉRO D’IDENTIFICATION AUX FINS DE L’IMPÔT :
AUTORISATION DU DEMANDEUR
J’atteste que les renseignements fournis ci-dessus sont véridiques et exacts. J’autorise tout employeur, médecin, hôpital, compagnie d’assurance ou autre organisme, ou toute personne possédant des dossiers, données ou renseignements concernant l’objet de cette demande de règlement, à fournir de tels dossiers, données ou renseignements à Assurant ou à son représentant autorisé, sur demande. Je comprends qu’en signant cette autorisation, je renonce à la confidentialité de
ces renseignements.
SIGNATURE DU DEMANDEUR :
DATE :
x
Déclaré et signé devant moi, un notaire public ou un commissaire à l’assermentation au/en ______________________ (pays)
_____
_____
_____
JJ /
MM
/ AA
SCEAU DU NOTAIRE PUBLIC OU DU
COMMISSAIRE À L’ASSERMENTATION
Signature :_________________________________________________.
Dans la province de __________________________________, ce _______________________ jour de/d’ ________ 20_______.
UNE PHOTOCOPIE DE CE FORMULAIRE NE SERA PAS ACCEPTÉE.
American Bankers Compagnie d’Assurance Vie de la Floride (ABLAC) et American Bankers Compagnie d’Assurance Générale de la Floride (ABIC) ainsi que leurs filiales et sociétés affiliées exercent leurs activités
commerciales au Canada sous la dénomination sociale Assurant®. ®Assurant est une marque de commerce déposée de Assurant, Inc.
ABIC et ABLAC peuvent recueillir, utiliser et partager les renseignements personnels que vous leur avez fournis et qui ont été obtenus d’autres parties avec votre consentement. Elles peuvent utiliser ces
renseignements pour établir votre dossier et pour vous servir à titre de client ou lorsque cela est exigé ou permis par la loi. Vos renseignements personnels pourraient être traités et stockés aux
États-Unis et, sous réserve des lois applicables, les autorités américaines pourraient y avoir accès.
0205110 1DBB
2016I22-FRE
American Bankers Compagnie d’Assurance Vie de la Floride
American Bankers Compagnie d’Assurance Générale de la Floride
QUESTIONNAIRE SUR LE TRAVAIL INDÉPENDANT
VEUILLEZ IMPRIMER LE DOCUMENT
NOM DE LA PERSONNE ASSURÉE
o PAS DE RETOUR AU TRAVAIL
Service des règlements,
C.P. 7000, Kingston (Ontario) K7L 5V3
Téléphone : 1-800-361-5344
Télécopieur : 1-800-645-9405
NUMÉRO DE COMPTE
o DATE DU RETOUR AU TRAVAIL :
DERNIER JOUR TRAVAILLÉ
A. NATURE DE L’ENTREPRISE
NOM COMPLET, ADRESSE ET NUMÉRO DE TÉLÉPHONE DE VOTRE ENTREPRISE.
ÊTES-VOUS LE SEUL PROPRIÉTAIRE? SI NON, VEUILLEZ INDIQUER LE NOM DE VOTRE OU VOS PARTENAIRES.
o OUI o NON _______________________________________________________________________________________________________________
DATE DE DÉMARRAGE DE L’ENTREPRISE : __________________________________________________________________________________________
B. FONCTIONS
QUELLES SONT VOS FONCTIONS DANS LE CADRE DE L’EXPLOITATION DE CETTE ENTREPRISE? ________________________________________________
Y A-T-IL DES CHARGES LOURDES À SOULEVER?
AVEZ-VOUS DES EMPLOYÉS?
o OUI o NON
o OUI o NON
SI OUI, COMBIEN? __________________
QUEL EST LE POIDS MAXIMUM QUE VOUS AUREZ À SOULEVER? __________________
DES EMPLOYÉS ADDITIONNELS, ONT-ILS ÉTÉ EMBAUCHÉS POUR VOUS
REMPLACER PENDANT VOTRE ABSENCE?
o OUI o NON
QUEL POURCENTAGE DE VOTRE TEMPS CONSACRIEZ-VOUS AUX ACTIVITÉS SUIVANTES AVANT L’APPARITION DE VOTRE INVALIDITÉ?
SUPERVISION / ADMINISTRATION ________________%
TRAVAIL MANUEL ________________%
SI VOUS N’EXERCEZ PAS DIVERSES TÂCHES ADMINISTRATIVES (PAR EX. TÂCHES DE COMPTABILITÉ FISCALE, TENUE DE LIVRES), VEUILLEZ INDIQUER LES
NOMS ET ADRESSES DES PERSONNES OU ENTREPRISES S’OCCUPANT DE CES TÂCHES.
TRAVAILLIEZ-VOUS À PLEIN TEMPS (c.-à-d., 30 HEURES PAR SEMAINE) AVANT L’APPARITION DE VOTRE INVALIDITÉ? – SI NON, VEUILLEZ EXPLIQUER.
ÊTES-VOUS RETOURNÉ AU TRAVAIL À QUELQUE TITRE QUE CE SOIT? - SI OUI, VEUILLEZ INDIQUER VOS FONCTIONS, VOS HEURES DE TRAVAIL
PAR SEMAINE ET LA DATE DE VOTRE RETOUR.
SI VOUS N’ÊTES-PAS ENCORE RETOURNÉ AU TRAVAIL, QUAND PRÉVOYEZ-VOUS RETOURNER AU TRAVAIL, QUE CE SOIT À PLEIN TEMPS OU À TEMPS
PARTIEL?
AUTORISATION DU DEMANDEUR
J’atteste que les renseignements fournis ci-dessus sont véridiques et exacts.
SIGNATURE DU DEMANDEUR :
x
DATE :
_____
JJ /
_____
_____
MM
/ AA
UNE PHOTOCOPIE DE CE FORMULAIRE NE SERA PAS ACCEPTÉE.
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commerciales au Canada sous la dénomination sociale Assurant®. ® Assurant est une marque de commerce déposée de Assurant, Inc.
ABIC et ABLAC peuvent recueillir, utiliser et partager les renseignements personnels que vous leur avez fournis et qui ont été obtenus d’autres parties avec votre consentement. Elles peuvent utiliser ces
renseignements pour établir votre dossier et pour vous servir à titre de client ou lorsque cela est exigé ou permis par la loi. Vos renseignements personnels pourraient être traités et stockés aux
États-Unis et, sous réserve des lois applicables, les autorités américaines pourraient y avoir accès.
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