C. P. 7300 KINGSTON (ONTARIO) K7L 0B2 Téléphone (sans frais

C.
P.
7300
KINGSTON
(ONTARIO)
K7L
0B2
Téléphone
(sans
frais)
:
1
877
391‑7507
Télécopieur
(sans
frais)
:
1
888
315‑7377
Courriel
:
[email protected]
Pers_FirstName
Pers_LastName
Addr_Address1
Addr_Address2
Addr_City
(Addr_State)
Addr_PostCode
Le
1er
novembre
2012
Pers_FirstName
Pers_LastName,
Objet
:
Carte
American
Express
de
la
Banque
Scotia
–
fascov_productname
Numéro
de
dossier
:
Case_referenceid
Nous
vous
remercions
d’avoir
présenté
une
demande
de
règlement
au
titre
de
l’assurance
offerte
pour
votre
carte
American
Express
de
la
Banque
Scotia.
Vous
trouverez
ci‑inclus
le
formulaire
fascov_productname.
Veuillez
nous
le
retourner,
dûment
rempli
et
accompagné
des
documents
indiqués
ci‑dessous,
aux
fins
d’évaluation.
Veuillez
aussi
noter
qu’une
présentation
incomplète
du
formulaire
et
des
documents
requis
pourrait
retarder
le
traitement
de
votre
demande.*
 Une
déclaration
écrite
obtenue
de
la
ligne
aérienne
ou
de
son
site
Web
officiel
confirmant
et
décrivant
le
retard
de
vol
et
l’heure
réelle
de
départ;
 Les
reçus
originaux
détaillant
les
dépenses
engagées
en
raison
du
vol
retardé
(par
ex.
hébergement
dans
un
hôtel,
repas
pris
au
restaurant,
boissons,
divers
articles);
 Le
relevé
de
compte
où
figure
la
transaction
d’achat
du
ou
des
vols.
*Tous
frais
engagés
pour
remplir
les
formulaires
et
fournir
les
documents
à
l’appui
sont
à
la
charge
du
demandeur.
Si
vous
avez
des
questions
ou
des
préoccupations,
veuillez
communiquer
avec
nous
et
l’un
de
nos
représentants
du
service
à
la
clientèle
se
fera
un
plaisir
de
vous
aider.
Vous
pouvez
nous
joindre
par
téléphone
ou
par
courriel
aux
coordonnées
ci‑dessus.
Nos
heures
d’ouverture
sont
du
lundi
au
vendredi,
de
8
h
à
20
h,
heure
de
l’Est.
Pour
nous
assurer
de
vous
fournir
un
service
précis
en
temps
opportun,
veuillez
inclure
votre
numéro
de
dossier,
indiqué
ci‑dessus,
dans
toute
correspondance
ultérieure
avec
notre
bureau.
Veuillez
agréer
nos
salutations
distinguées.
Service
des
règlements
SSFLTDLY
American
Bankers
Compagnie
d’Assurance
Générale
de
la
Floride,
ses
agents
et
ses
administrateurs
sont
tenus
de
recueillir
et
de
conserver
certains
renseignements
personnels
et/ou
médicaux
vous
concernant
pendant
la
période
de
validité
de
votre
police
ainsi
que
pendant
une
période
de
conservation
ultérieure
prévue
par
la
loi.
Nous
utiliserons
et
divulguerons
de
tels
renseignements
uniquement
dans
le
but
d’administrer
votre
ou
vos
polices
d’assurance,
de
vous
fournir
un
service
à
la
clientèle,
et
d’évaluer
et
d’autoriser
les
demandes
de
règlement.
En
conservant
votre
couverture,
vous
consentez
à
la
collecte
et
à
l’utilisation
de
vos
renseignements
personnels
aux
fins
énoncées.
Si
vous
avez
des
questions
concernant
notre
politique
de
confidentialité,
veuillez
nous
appeler
au
numéro
mentionné
ci‑dessus.
C.
P.
7300
KINGSTON
(ONTARIO)
K7L
0B2
Téléphone
(sans
frais)
:
1
877
391‑7507
Télécopieur
(sans
frais)
:
1
888
315‑7377
Courriel
:
[email protected]
DEMANDE
DE
RÈGLEMENT
–
RETARD
DE
VOL
SECTION
1
–
DOCUMENTS
EXIGÉS
POUR
LE
TRAITEMENT
DE
LA
DEMANDE
DE
RÈGLEMENT
Pour
éviter
des
retards
de
traitement,
veuillez
remplir
au
complet
et
signer
ce
formulaire
avant
de
le
retourner,
accompagné
des
documents
indiqués
ci‑dessous,
à
l’adresse
indiquée
dans
la
partie
supérieure
de
ce
formulaire.
Lorsqu’il
faut
présenter
les
documents
originaux,
veuillez
en
conserver
des
copies
pour
vos
dossiers.
 Une
déclaration
écrite
obtenue
de
la
ligne
aérienne
ou
de
son
site
Web
officiel
confirmant
et
décrivant
le
retard
de
vol
et
l’heure
réelle
de
départ;
 Les
reçus
originaux
détaillant
les
dépenses
engagées
en
raison
du
vol
retardé
(par
ex.
hébergement
dans
un
hôtel,
repas
pris
au
restaurant,
boissons,
divers
articles);
 Le
relevé
de
compte
où
figure
la
transaction
d’achat
du
ou
des
vols.
SECTION
2
–
RENSEIGNEMENTS
SUR
LA
PERSONNE
ASSURÉE
(PRIÈRE
D’ÉCRIRE
EN
LETTRES
MOULÉES)
NOM
DU
TITULAIRE
DE
CARTE
(NOM,
PRÉNOM)
NUMÉRO
DE
LA
CARTE
DE
LA
BANQUE
SCOTIA
COURRIEL
NUMÉRO
DE
TÉLÉPHONE
–
DOMICILE
6
PREMIERS
CHIFFRES
:
4
DERNIERS
CHIFFRES
:
ADRESSE
DU
TITULAIRE
DE
CARTE
SECTION
3
–
RENSEIGNEMENTS
SUR
LE
VOYAGE
ET
L’ÉVÉNEMENT
(PRIÈRE
D’ÉCRIRE
EN
LETTRES
MOULÉES)
NOM
DE
L’AGENCE
DE
VOYAGE
OU
DU
SITE
WEB
DE
RÉSERVATION
DE
VOYAGE
NUMÉRO
DE
TÉLÉPHONE
DE
L’AGENCE
DE
VOYAGE
NOM
DE
LA
LIGNE
AÉRIENNE
OU
DE
L’ORGANISATEUR
DU
VOYAGE
DATE
DE
RÉSERVATION
(AAAA/MM/JJ)
DATE
DE
DÉPART
PRÉVUE
(AAAA/MM/JJ)
HEURE
DE
DÉPART
PRÉVUE
DATE
DE
DÉPART
RÉELLE
(AAAA/MM/JJ)
HEURE
DE
DÉPART
RÉELLE
RAISON
DU
RETARD
COÛT
TOTAL
DU
VOYAGE
____________________
$
MONTANT
PORTÉ
AU
COMPTE
(OU
ACQUITTÉ
AVEC
DES
POINTS‑BONIS
SCOTIA)
____________________
$
MONTANT
TOTAL
RÉCLAMÉ
POUR
LES
DÉPENSES
ADMISSIBLES
(IL
FAUT
FOURNIR
DES
DOCUMENTS
À
L’APPUI.)
____________________
$
DURÉE
TOTALE
DU
RETARD
EN
HEURES
(DOIT
ÊTRE
PLUS
DE
QUATRE
HEURES)
SECTION
4
–
RENSEIGNEMENTS
SUR
LE
DEMANDEUR
(PRIÈRE
DE
JOINDRE
UNE
FEUILLE
ADDITIONNELLE
AU
BESOIN)
NOM
DU
DEMANDEUR
DATE
DE
NAISSANCE
LIEN
AVEC
LA
PERSONNE
ASSURÉE
1.
2.
3.
4.
5.
SSFLTDLY
VEUILLEZ
REMPLIR
LE
VERSO
ET
INCLURE
TOUS
LES
DOCUMENTS
INDIQUÉS
DANS
LA
SECTION
1.
MERCI.
C.
P.
7300
KINGSTON
(ONTARIO)
K7L
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Téléphone
(sans
frais)
:
1
877
391‑7507
Télécopieur
(sans
frais)
:
1
888
315‑7377
Courriel
:
[email protected]
DEMANDE
DE
RÈGLEMENT
–
RETARD
DE
VOL
SECTION
5
–
ARTICLES
RÉCLAMÉS
(PRIÈRE
DE
JOINDRE
UNE
LISTE
DÉTAILLÉE
DES
AUTRES
ARTICLES
AU
BESOIN)
DESCRIPTION
DATE
D’ACHAT
(AAAA/MM/JJ)
LIEU
D’ACHAT
COÛT
1.
2.
__________________
$
3.
__________________
$
__________________
$
SECTION
6
–
RENSEIGNEMENTS
SUR
LES
AUTRES
ASSURANCES
(PRIÈRE
D’ÉCRIRE
EN
LETTRES
MOULÉES)
VOUS
ÊTES‑VOUS
PROCURÉ
UNE
ASSURANCE
VOYAGE
OU
DISPOSEZ‑VOUS
D’AUTRES
ASSURANCES
OU
COUVERTURES
PERSONNELLES
QUI
PRENNENT
EN
CHARGE
L’ÉVÉNEMENT?
(PRIÈRE
DE
COCHER
UNE
SEULE
CASE)
NOM
DU
FOURNISSEUR

OUI

NON
(SI
OUI,
VEUILLEZ
INCLURE
UNE
PHOTOCOPIE
DE
LA
DÉCISION
ÉCRITE
DE
L’ASSUREUR
CONCERNANT
LE
REMBOURSEMENT
ÉMIS
POUR
VOTRE
RÉCLAMATION)
NUMÉRO
DE
TÉLÉPHONE
NUMÉRO
DE
POLICE
OU
DE
RÉGIME
MONTANT
TOTAL
PAYÉ
PAR
L’ASSURANCE
VOYAGE
OU
L’AUTRE
ASSURANCE
____________________
$
VEUILLEZ
NOUS
FOURNIR
UNE
COPIE
DE
L’EXPLICATION
DE
L’INDEMNITÉ
QUE
VOUS
AVEZ
REÇUE
À
L’ÉGARD
DE
VOTRE
RÉCLAMATION.
SECTION
7
–
ATTESTATION
ET
AUTORISATION
Je
certifie
que
les
renseignements
que
j’ai
fournis
sont,
à
ma
connaissance,
véridiques
et
exacts.
Je
conviens
que
ce
formulaire
de
demande
de
règlement
doit
être
dûment
rempli
et
tous
les
documents
exigés
reçus
avant
qu’il
ne
soit
possible
de
traiter
ma
demande
de
règlement.
Je
comprends
que
cette
demande
de
règlement
sera
nulle
si,
que
ce
soit
avant
ou
après
le
sinistre,
j’ai
dissimulé
ou
présenté
de
manière
inexacte
des
faits,
ou
si
des
documents
soumis
ont
dissimulé
ou
présenté
de
manière
inexacte
des
faits
ou
des
circonstances
s’y
rapportant.
J’autorise
le
titulaire
de
la
police
et
ses
agents
et
administrateurs
à
divulguer
tous
les
renseignements
exigés
concernant
ma
demande
de
règlement
à
American
Bankers
Compagnie
d’Assurance
Générale
de
la
Floride
(l’«
Assureur
»)
et
à
ses
agents
et
administrateurs;
et
j’autorise
l’Assureur
et
ses
agents
et
administrateurs
à
divulguer
tous
les
renseignements
exigés
concernant
ma
demande
de
règlement
au
titulaire
de
la
police
et
à
ses
agents
et
administrateurs.
J’autorise
également
l’Assureur
et
ses
agents
et
administrateurs
à
obtenir
des
copies
de
tout
rapport
d’enquête
ou
toute
information
pertinente
pour
traiter
ma
demande
de
règlement.
Je
comprends
que
la
société
American
Bankers
Compagnie
d’Assurance
Générale
de
la
Floride
et
ses
sociétés
affiliées
peuvent
recueillir,
utiliser
et
partager
les
renseignements
personnels
que
je
leur
ai
fournis
et
qu’elles
obtiennent
d’autres
parties
avec
mon
consentement.
Elles
peuvent
utiliser
ces
renseignements
pour
établir
mon
dossier
et
pour
me
servir
à
titre
de
client
ou
lorsque
cela
est
exigé
ou
permis
par
la
loi.
Mes
renseignements
personnels
pourraient
être
traités
et
stockés
aux
États‑Unis
et,
sous
réserve
des
lois
applicables,
les
autorités
américaines
pourraient
y
avoir
accès.
Je
consens
par
la
présente
à
l’utilisation
de
mes
renseignements
personnels,
qui
sont
divulgués
dans
tous
les
documents
ou
renseignements
fournis
dans
le
cadre
de
cette
demande
de
règlement,
aux
fins
énoncées
aux
présentes.
SIGNATURE
DU
TITULAIRE
DE
CARTE
DATE
(AAAA/MM/JJ)
Pour
connaître
tous
les
détails
de
la
couverture,
veuillez
consulter
votre
attestation
d’assurance.
L’assurance
est
souscrite
par
la
société
American
Bankers
Compagnie
d’Assurance
Générale
de
la
Floride.
Le
versement
des
indemnités
et
les
services
administratifs
relèvent
de
la
société
Scotia
Assistance.
American
Bankers
Compagnie
d’Assurance
Générale
de
la
Floride
et
ses
sociétés
affiliées
exercent
des
activités
commerciales
au
Canada
sous
la
dénomination
sociale
Assurant
Solutions.
MD
Assurant
Solutions
est
une
marque
de
commerce
déposée
de
Assurant
Inc.
SSFLTDLY
VEUILLEZ
REMPLIR
LE
RECTO
ET
INCLURE
TOUS
LES
DOCUMENTS
INDIQUÉS
DANS
LA
SECTION
1.
MERCI.