Autorisation de soins pour mineur 2016-2017

AUTORISATION DE SOINS pour mineur 2016-2017
AUTORISATION DE SOINS pour mineur 2016-2017
NOM de l’enfant ____________________________________________
NOM de l’enfant ____________________________________________
Prénom de l’enfant__________________________________________
Prénom de l’enfant__________________________________________
Date de naissance___________________________________________
Date de naissance___________________________________________
N° de sécurité social _________________________________________
N° de sécurité social _________________________________________
Téléphones en cas d’urgence
Téléphones en cas d’urgence
Mère_____________________________________________________
Mère_____________________________________________________
Père______________________________________________________
Père______________________________________________________
Autre (à préciser) ___________________________________________
Autre (à préciser) ___________________________________________
Nom du médecin traitant de l’enfant :________________________________________
Nom du médecin traitant de l’enfant :________________________________________
Téléphone du médecin traitant :_____________________________________________
Téléphone du médecin traitant :_____________________________________________
En cas d’accident, en fonction des soins nécessaires, le responsable fera appel soit à un médecin
généraliste, soit au 112 et vous préviendra le plus rapidement possible.
En cas d’accident, en fonction des soins nécessaires, le responsable fera appel soit à un médecin
généraliste, soit au 112 et vous préviendra le plus rapidement possible.
Je, soussigné(e) Monsieur/Madame ____________________________________
Je, soussigné(e) Monsieur/Madame ____________________________________
PERE /MERE/RESPONSABLE LEGAL de l’enfant sus-nommé,
PERE /MERE/RESPONSABLE LEGAL de l’enfant sus-nommé,
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Autorise tout examen, soin ou intervention chirurgicale nécessaire,
Autorise le responsable présent à demander l’admission en établissement
de soins,
Autorise le responsable à reprendre l’enfant à sa sortie.
Date :_________________________
Signature :
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Autorise tout examen, soin ou intervention chirurgicale nécessaire,
Autorise le responsable présent à demander l’admission en établissement
de soins,
Autorise le responsable à reprendre l’enfant à sa sortie.
Date :_________________________
Signature :