DEMANDE DE LAISSEZ-PASSER - Club Sportif et Artistique de la

Documents à fournir



1 copie de la carte grise du véhicule
1 copie de la carte verte d’assurance en
cours de validité
1 caution de 20 € pour le badge
magnétique (sauf si renouvellement)
DEMANDE DE LAISSEZ-PASSER
2016 -2017
N° carte magnétique
Nouveau badge (caution 20€) / Renouvellement (1)
DECLARATION
Je soussigné(e) :
NOM : ......................................................................................................................................................................
Prénom : .................................................................................................................................................................
Adresse e-mail : ..............................................................................................@ ..................................................
Nom et Prénom de l’adhérent si différent du conducteur : ………………………………………………………………..
Propriétaire du véhicule :
IMMATRICULATION
MARQUE
TYPE
DATE D’ECHEANCE DE L’ASSURANCE
Demande l’autorisation de pénétrer et de stationner dans l’enceinte de l’Ecole du génie pendant les activités
du Club Sportif et Artistique de la Défense d’Angers pour la saison 2016 - 2017.
Pour les activités suivantes : ……………………………………………………………………………………………..
Je déclare :
- être informé(e) que le parc de stationnement est mis gratuitement à ma disposition et que l’autorisation, qui m’est
délivrée, est temporaire et révocable à tout moment,
- reconnaître que l’autorité militaire décline toute responsabilité, en tant que dépositaire, en cas de perte, vol ou
détérioration de mon véhicule ou de dommages causés par celui-ci,
- faire mon affaire personnelle de tout litige susceptible de survenir avec les autres usagers, à quelque titre que
ce soit,
- m’engager à respecter la réglementation en vigueur sous peine de retrait du laissez-passer sans préavis.
- m’engager à être à jour de ma cotisation d’assurance, et d’en fournir spontanément une copie au secrétariat du club.
Fait à ANGERS, le ...............................................
Signature :
(1) Rayer la mention inutile