Demande de la carte professionnelle VTC

Il n’est pas possible de déposer
et de faire contrôler la demande
de carte VTC en préfecture.
La demande doit être transmise
à la préfecture exclusivement par
voie postale, à l’adresse suivante :
Préfecture de la Seine-Saint-Denis
DR / BCR / VTC
PRÉFECTURE
1, esplanade Jean Moulin
93007 BOBIGNY Cedex
DIRECTION DE LA REGLEMENTATION
BUREAU DE LA CIRCULATION ROUTIERE
SECTION DES PERMIS DE CONDUIRE
Mél : [email protected]
Imprimé mis à jour le 21 avril 2016
22020112011 2011
DEMANDE DE CARTE PROFESSIONNELLE
DE CONDUCTEUR DE VOITURE DE TRANSPORT AVEC CHAUFFEUR (VTC)
Je soussigné(e) :
NOM :
Prénom :
NOM d’épouse :
Né(e) le :
à:
Département (N°) ou pays de naissance :
Adresse précise en Seine-Saint-Denis :
Téléphone portable :
Adresse Mél :
Sollicite la délivrance d’une carte professionnelle de conducteur de voiture de transport avec chauffeur.
Je certifie l’exactitude des renseignements portés sur le présent imprimé ainsi que l’authenticité des
documents joints.
Je suis informé(e) :
- que je ne peux prétendre à la délivrance de la carte professionnelle si mon permis de conduire est affecté
par le délai probatoire prévu à l'article L. 223-1 du Code de la route ;
- que nul ne peut exercer la profession de conducteur de véhicule de transport public particulier si figure
au bulletin n°2 de son casier judiciaire, ou à son équivalent pour les non-nationaux, l'une des
condamnations visées à l’article R3120-8 du code des transports (voir en page 2/3) ;
- que toute fausse déclaration est passible des peines prévues aux articles 441-6 et 441-7 du Code pénal.
Fait à ........................................, le ..................................
Signature
1/3
1 esplanade Jean Moulin 93007 BOBIGNY Cedex - Tél. : 01.41.60.60.60 – Fax : 01.48.30.22.88 - Courriel : [email protected]
Horaires d’ouverture : 8h30 à 16h00 - http://www.seine-saint-denis.gouv.fr
Liste des documents à fournir pour l’obtention de la carte professionnelle VTC :
1 ) La demande de carte professionnelle VTC dûment renseignée, datée et signée (voir en page 1/3) ;
2 ) Si la demande est justifiée par la réussite à l’examen VTC organisé depuis avril 2016 : la photocopie du
relevé de notes faisant apparaître le résultat favorable.
Si la demande est justifiée par une expérience professionnelle : la justification d’une expérience
professionnelle d’une durée minimale d’un an et à temps complet dans des fonctions de chauffeur
professionnel de personnes au cours des dix années précédant la demande de carte professionnelle
(12 bulletins de salaire au minimum accompagnés d’un certificat ou d’une attestation de l’employeur
précisant que vous avez occupé un emploi de chauffeur dans le domaine du transport de personnes).
3 ) La photocopie d’un justificatif de domicile en Seine-Saint-Denis délivré depuis moins de trois mois
(facture d'eau, d'électricité, de gaz ou de téléphone y compris de téléphone mobile, quittance de loyer,
certificat d'imposition...). Si vous êtes hébergé(e) : produire en plus une attestation d’hébergement (datée
depuis moins de trois mois) ainsi que la photocopie recto verso de la pièce d’identité de l’hébergeant.
4 ) La photocopie recto verso d’une pièce d’identité en cours de validité ;
5) La photocopie recto verso d’un permis de conduire de catégorie B en cours de validité, établi en France ou
dans un pays membre de l’Union Européenne (dans ce cas, fournir l’attestation d’inscription au fichier
national des permis de conduire délivré en préfecture ou en sous-préfecture), et non affecté par le délai
probatoire prévu à l’article L.223-1 du code de la route.
6 ) L’original (qui sera restitué) et la photocopie d’un certificat médical (Cerfa n° 14880*01), composé des
volets n° 1 et 2, délivré depuis moins de deux ans au moment de l’envoi du dossier, par un médecin
agréé (ci-joint la liste des médecins agréés en Seine-Saint-Denis). Si la photocopie n’est pas jointe,
l’original sera conservé par la préfecture. ATTENTION : le cachet du médecin apposé sur le Cerfa doit
être parfaitement lisible.
7 ) La photocopie de l’attestation de réussite ou du diplôme de « prévention et secours civiques de
niveau 1 » (PSC1) délivrée depuis moins de 2 ans au moment de l’envoi du dossier.
8 ) 2 photos d’identité de face identiques et récentes avec vos nom et prénom inscrits au dos.
9 ) Une enveloppe préaffranchie « Lettre Suivie » jusqu’à 100 g (Tarif 2016 : 1,80 €) renseignée comme suit :
Au recto : vos nom, prénom et adresse ;
Au verso : Expéditeur = Préfecture 93 / BCR-VTC / 1 esplanade Jean moulin / 93007 BOBIGNY Cedex.
Article R3120-8 du code des transports :
Nul ne peut exercer la profession de conducteur de véhicule de transport public particulier si
figure au bulletin n° 2 de son casier judiciaire, ou à son équivalent pour les non-nationaux, l'une
des condamnations suivantes :
1° Une condamnation définitive pour un délit sanctionné en vertu du code de la route par une
réduction de la moitié du nombre maximal de points du permis de conduire ;
2° Une condamnation définitive pour conduite d'un véhicule sans être titulaire du permis de
conduire correspondant à la catégorie du véhicule utilisé ou pour conduite malgré l'annulation du
permis de conduire ou malgré l'interdiction d'obtenir la délivrance du permis, ou encore pour refus
de restituer son permis de conduire après l'invalidation ou l'annulation de celui-ci ;
3° Une condamnation définitive prononcée par une juridiction, française ou étrangère, à une peine
criminelle ou à une peine correctionnelle d'au moins six mois d'emprisonnement pour vol,
escroquerie, abus de confiance, atteinte volontaire à l'intégrité de la personne, agression sexuelle
ou infraction à la législation sur les stupéfiants.
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PRÉFET DE LA SEINE-SAINT-DENIS
LISTE DES MÉDECINS DE VILLE AGRÉÉS
Liste mise à jour en septembre 2015
AULNAY SOUS BOUS
Docteur Mitsuru WATANABE
Docteur Claude DOUKHAN
BOBIGNY
Docteur Edgard FELLOUS
BUSSY SAINT GEORGES (77)
Docteur Atef ZAGHLAN
CONCHES SUR GONDOIRE (77)
Docteur Frédérique SOUTIRAS
LA PLAINE ST DENIS
Docteur Kinh Quoc DANG VU
Docteur Daniel CIOLKOVITCH
LE RAINCY
Docteur Pascal MARY
Docteur Yves SIMEON
LES LILAS
Docteur Ange HANOUNA
MONTFERMEIL
Docteur Josée BOLLIET-RENAUD
MONTREUIL
Docteur Benjamin DJIAN
NOISIEL (77)
Docteur Véronique BAUBE
NOISY LE GRAND
Docteur Frédéric CHADELAT
PONTAULT-COMBAULT (77)
Docteur Dinh Quoc BANH
ROSNY SOUS BOIS
Docteur Jean GUERRINI
TREMBLAY en FRANCE
Docteur Dominique HAMON
Docteur Donachie COHEN
VILLEMOMBLE
Docteur Philippe MARAT
VILLETANEUSE
Docteur Francis FAUVEAU
64, Rue Jules Princet
01 48 66 68 58
215, avenue Jean Jaurès
01 41 60 88 77
22, avenue Edouard Vaillant
01 48 47 37 32
20 bis, rue Jean Monnet
01 64 66 76 82
Rue de la Jonchère
01 64 02 44 65
2, allée Saint Just
01 49 98 07 62
23, avenue de la résistance
01 43 81 20 50
14, avenue de la résistance
01 43 81 00 85
106, avenue de la résistance
01 43 81 48 27
28, rue Jean Moulin
01 43 62 86 86/ 07 62 55 70 37
2, place Jacqueline Auriol
01 43 51 25 29
107, boulevard de la Boissière
09 86 29 40 65
9, Cours du Buisson
01 60 05 19 34
22, rue du docteur Jean Vaquier
01 49 32 12 58
19, Route de la libération
01 64 40 63 65 / 07 62 62 22 32
7, avenue Jean Jaurès
01 48 55 34 82
39, rue du Languedoc
01 48 60 33 33
Centre médico-social Marcel Hanra
1, rue circulaire
01 45 28 80 80
58, avenue du Raincy
01 48 54 19 65
71, rue Maurice Grandcoing
01 48 21 55 21
3/3
1, esplanade Jean Moulin 93007 Bobigny Cedex
Téléphone : 01 41 60 60 60 - Télécopie : 01 48 30 22 88 - Courriel : [email protected]