Ecole Supérieure des Affaires

Ecole Supérieure des Affaires
Agréments officiels : N°2010/022/METFP/CAB/SG/SE-CPO & N°2011/013METFP/CAB/SG/SE-CPO
Agrément officiel du Ministère de l Enseignement Supérieur et de la Recherche : N°040/MESR/SG/DE
FICHE D INSCRIPTION
PHOTO
FDI18 V04/05/16
Cel :(00228) 90 16 20 41/99 59 72 80
Cel :(00228) 90 72 00 32/ 96 00 02 22
Courriel: [email protected]
Site Web: www. esatogo.net
LES SEULS
DIPLÔMES
AU TOGO
I
CERTIFIÉS
ISO 9001
RECONNUS
PAR LE
CAMES ET
L ÉTAT
TOGOLAIS
NB : Écrire une lettre ou un chiffre par case,
Laissez une case vide entre deux prénoms ou un nom composé
Identification N°ESA/COABS :
CODE DE SECURITÉ
IDENTITÉ
Nom : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Prénoms : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Date de naissance : |__|__| |__|__| |__|__|__|__| Lieu:_____________Pays: ______________
Nationalité : __________________ Préfecture/Province*____________________
Sexe : |__| Situation matrimoniale : C|__| M|__| V|__| D|__| BP_____ Ville___________
Courriel : _________________________________ Tel : _____________________
Nom & Prénoms du père/tuteur : _________________________________________________
Nom & Prénoms de la mère/tuteur : ___________________________________________
Adresse des parents : _________________Tel : _____________________________BP______
Profession du père/tuteur : _____________________ de la mère/tuteur : __________________
*Pour les Togolais
RENSEIGNEMENTS SUR LES ÉTUDES ANTÉRIEURES
Baccalauréat (O/N) |___|Série _______Mention_____________ Année |__|__|__|__|
Dernier Diplôme : _____________________________________Année |__|__|__|__|
COMMENT AVEZ-VOUS CONNU ESA ?
PALME
D OR DE
LA
MEILLEURE
TV
Radio
Affiche
Internet
Autres
Précisez ______
PERSONNE A CONTACTER EN CAS DE BESOIN :
Nom et Prénoms : _____________________________________
Tél __________________
INSCRIPTIONS
UNIVERSITÉ
LA PLUS
DYNAMIQUE
ET LA
PLUS
INNOVANT
E DU TOGO
Année académique 20 . 20
..
Diplôme à obtenir
BT
BTS/DTS
LICENCE
MASTER1
MASTER 2
Certificat d Aptitude (au plus BAC)
Certificat Supérieur (BTS ; Licence ; Maîtrise etc.)
Option**: 1) ________________________ Cours du jour
du soir
2) _______________________________________________________
3) _______________________________________________________
Lomé le,
Signature
** Choisir au moins trois filières par ordre de préférence
ÉTUDE ANTÉRIEURE DEPUIS L OBTENTION DU BAC II
L étudiant est tenu de faire cette déclaration année par année
ANNÉE
ACADEMIQUE
ANNÉE
ÉTABLISSEMENT
RESULTAT
FILIERE
D ÉTUDE
(SUCCES/ECHEC)
ENGAGEMENT INDIVIDUEL
Je soussigné(e), Mme, Mlle, Mr
Etudiant (e) désirant m inscrire en
...
(1)
(filière et année d étude) ..
....
..
.
Je m engage à respecter scrupuleusement toutes les obligations liées à ma qualité d étudiant
notamment :
1. Les installations mises en place pour les besoins sociaux et culturels des étudiants dans
l établissement ;
2. les règlements en vigueur régissant les inscriptions, la fréquentation des salles des cours ainsi
que les modes et les conditions d évaluation ;
3. Le déroulement de quelques manières que ce soit des activités académiques et pédagogiques de
l établissement.
Je reconnais par ailleurs qu en cas de manquement grave à cet engagement, je m expose aux
sanctions prévues par la loi.
En foi de quoi, je signe le présent engagement pour servir et valoir ce que de droit.
(1) Année d étude et Filière
Lomé, le
...
(2) En cas d hébergement
Signature (précédé de la mention « lu et approuvé »)
CADRE RESERVÉ A L ADMINISTRATION
OBSERVATION ET VISA DE LA DIRECTION
PÉDAGOGIQUE
VISA DE LA DIRECTION GENERALE