Particularités cliniques, thérapeutiques et évolutives des patients

Particularités cliniques, thérapeutiques et
évolutives des patients coronariens tritronculaires
Expérience du service de cardiologie Sahloul Service de cardiologie Sahloul, Sousse, Tunisie
Ketata N, Gribaa R, Bahloul MA, Slim M, Azzez S, Ben Salem H, Kacem S, ouali S, Neffati E,
Remedi F, Boughzela E
Introduction :
La maladie coronarienne représente une cause majeure de mortalité. L’atteinte
coronarienne tritronculaire pose un problème de choix thérapeutique car elle est
caractérisée par la complexité des lésions.
Le but de notre étude est d’identifier les particularités cliniques, et évolutives des patients
coronariens tritronculaires et d’étudier la stratégie thérapeutique chez ces patients.
Patients et méthodes :
Nous rapportons une étude rétrospective incluant 150 patients à partir du registre des
coronarographies pratiquées entre 2007 et 2009. Ces patients présentaient au moins deux
sténoses de plus de 70% sur au moins deux gros troncs artériels épicardiques.
Critères d’exclusion : Lésion du tronc commun gauche, autres chirurgie cardiaque associées,
insuffisance rénale ou hépatique sévère, néoplasie ou maladie terminale, dossiers
incomplets.
Critères de jugement primaire : événements cardio vasculaires majeurs MACE (décès,
réhospitalisation, insuffisance cardiaque)
Secondaire : récidive ischémique, revascularisation coronaire,
réhospitalisation, insuffisance cardiaque, survie sans évènement cardiaques
Le recueil des données ainsi que l’analyse statistiques ont été réalisées sur le logiciel SPSS 18
for Windows.
Résultats :
TABLEAU N° I : PARTICULARITES CLINIQUES DE NOTRE POPULATION TRITRONCULAIRE
FACTEURS DE RISQUE
CARDIOVASCULAIRES
AGE MOYEN
AGE > 70 ans
SEX RATIO
DIABETE
TABAGISME
HTA
62.4 +/-8.45 ans
41 (46.5%)
2.19 (103 vs 47)
90 (60%)
108 (72%)
81 (54%)
PRESENTATION
CLINIQUE
COMORBIDITES
ETT
DYSLIPIDEMIE
SCA ST(-)
75 (50%)
84 (56%)
INSUFFISANCE RENALE
FEVG moyenne
45(30 %)
52% [32-72%]
TABLEAU N° II : PARTICULARITES ANGIOGRAPHIQUES DE NOTRE POPULATION
TRITRONCULAIRE
Nombre moyen des Vx atteints
Classification ACC/AHA
Nombre moyen par patient de lésion de type A
Nombre moyen par patient de lésion de type B
Nombre moyen par patient de lésion de type C
Syntax Score
0 – 22
23 – 32
> = 33
•
4.99 +/- 1.81 [1 à 11]
0.51 +/- 0.71 (0 à 3)
2.86 +/- 1.48 (0 à 7)
0.95 +/- 0.97
81(54%)
49 (32.6 %)
20 (13.4%)
L’angioplastie percutanée : 72 patients (48%) ont bénéficié d’une angioplastie
coronaire transcutanée (ACT) avec revascularisation complète dans 48.6 % des cas
et incomplète dans 51.4 % des cas.
Le succès procédural a été obtenu dans 76.3 % des cas, le stent utilisé a été actif dans 43 %
des cas, et nu dans 57 % des cas.
•
La revascularisation chirurgicale par un pontage aorto coronaire (PAC)
a été réalisée dans 34.6 % des cas (soit 52 patients) : mono pontage dans 6.6 % des
cas, double pontage dans 12 % des cas et triple PAC dans 16 % des cas. La
revascularisation a été complète dans 59.6% des cas. Les suites post opératoires ont
été simples dans 51.9 % des cas et compliqués dans 48.1% des cas.
•
Un traitement médical optimal a été indiqué chez 26 patients (indication:
mauvais état coronaire chez 12 patients, refus de chirurgie chez 10 patients,
dysfonction VG chez 4 patients). (FIG N°1)
Le suivi moyen dans notre population était de 29,8 ± 8,5 mois avec des extrêmes allant de 2
à 45 mois. Le tableau N° III résume les MACE au cours du suivi.
TABLEAU N° III : Répartition des MACE au cours du suivi
RECIDIVE ANGINEUSE
POUSSEE D’IVG
AVC
NOUVELLE
REVASCULARISATION
CORONAIRE
DECES
TOTAL
ANGOR
INSTABLE
IDM NON Q
IDM AVEC Q
TOTAL
TOTAL
TLR
TVR
TOTAL
NOMBRE
POURCENTAGE
12
8%
DELAI
MOYEN
12.8
7
6
13
25
10
10
14
9
18
12
75
4.6%
4%
8.6 %
16.6%
6.6%
6.6%
9.2%
6%
15.2%
8%
-
11.3
4.7
10.1
12
17
31.3
12
8 .6
9.2
17.4
12.3
Discussion :
Notre étude observationnelle, qui comprenait 150 les patients qui ont subi soit une
revascularisation chirurgicale, une revascularisation percutanée ou chez certains patients on
s’est contenté du traitement médical seul, nous a permis de constater que :
•
nos patients tritronculaires sont à très haut risque cardio vasculaire puisque
attesté par le nombre significatif des FDR CVx par patient. La fréquence des
différents facteurs de risque cardio vasculaires était similaire à celle rapportée
dans la littérature sauf les troubles de métabolisme lipidiques. Ceci peut être
expliqué par les moyens insuffisants pour le diagnostic de ces troubles
métaboliques en se basant seulement sur le cholestérol total et le taux de
triglycérides [1, 2, 3].
•
Un statut clinique assez sévère avec une population assez âgée dans presque la
moitié des cas et une insuffisance rénale notée dans 1/3 des cas. Ces constations
rejoignent celles de la littérature [2].
•
Un statut angiographique, évalué essentiellement par le score Syntax, n’était pas
à très haut risque puisque presque la moitié de la population avait un score < à 22
à faible risque.
•
L’option thérapeutique la plus fréquemment utilisée était l’angioplastie
percutanée qui peut être justifiée par le statut angiographique à faible risque
dans presque la moitié des cas.
•
Nos résultats sont aussi concordants avec ceux de la littérature concernant le
pronostic assez réservé de l’atteinte coronaire tritronculaire. En effet malgré un
taux de revascularisation de 82.6 %, celle ci a été complète dans 44 %, le taux de
MACE était assez élevé avec une mortalité de 8%, une récidive angineuse dans
16.6% des cas ayant justifié une revascularisation coronaire dans 15.2% des cas.
Conclusion :
En conclusion compte tenu du pronostic assez réservé de l’évolution naturelle des patients
ayant une atteinte coronaire tritronculaire, l’intensification du traitement médical avec de
nouvelles stratégies thérapeutiques sont nécessaires pour ce groupe à haut risque.