Douleurs thoraciques

Douleurs thoraciques : la part
de l’organique et du fonctionnel
François Godart
Cardiologie Infantile, CHRU de Lille
8e Congrès Francophone Pédiatrique de Pneumologie et
d’Allergologie, Paris le 16 novembre 2012
Précordialgie
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Motif fréquent de consultations en Pédiatrie
Pas toujours bien exprimée
Angoisse de l’enfant et de ses parents
Crainte pas toujours évoquée d’une « crise
cardiaque » ou de mourir
Sur le plan cardiaque, il faut toujours éliminer
une ischémie myocardique (mais en pratique
rare !)
Douleur thoracique Expérience turque
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120 pts, 1 an, 2 groupes : 5-12 ans (n = 55) et 1316 ans (n = 65)
52 pts (42.5 %) : pathologie cardiaque
• 38 pts (32 %) : RAo, CMD, PVM, CIA, pathol. rhumatismale
• 28 pts (23 %) : palpitations (ESA, ESV, pause sinusale,
bradycardie, WPW)
• risque accru dans le groupe plus âgé de : pathologie
cardiaque, OR : 2.84 et d’arythmie OR : + 3.53
Cagdas. Anadolu Kardiyol Derg 2009;9:401
Examen initial
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L’examen clinique et l’interrogatoire sont les éléments
clés
- description de la douleur : coup de poignard, étau…
- facteur déclenchant : effort ou un équivalent,
asthme, déglutition, position…
- rythmicité ou non; irradiations éventuelles
- recherche de signes associés…
- antécédents cardiaques
ECG, radiographie, si nécessaire échocardiographie,
enzymes cardiaques, Holter, R test, EE…
Diagnostic à éliminer
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Pneumothorax : douleur aiguë et diminution du
murmure vésiculaire
Pneumopathie : râles bronchiques + fièvre
Douleur  en inspiration et diminuant en
position assise + fièvre + frottement :
péricardite
Douleur en coup de poignard latéralisée et
contexte évocateur : embolie pulmonaire
Douleur à la déglutition : origine oesophage
(reflux, spasme…)
Eruption cutanée : zona, syndrome de Tietze…
Précordialgie et adolescence
Origine psychogène
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Très fréquente : 20-30 %
Pas de facteur déclenchant évident : étau,
piqûre….
Souvent brève
Parfois tachycardie réactionnelle
Pas de caractère systématisé
Souvent sujet dys-neurotonique
Pb psychologique, mal-être …
Luckstead. Pediatr Clin N Am 2005;52:243
Précordialgie et adolescence
Origine psychogène
Histoire familiale semblable (50 %)
 Histoire personnelle particulière : séparation,
agression, divorce, handicap physique
 Souvent syndrome d’hyperventilation
associée
 Composante dépressive possible
=> Rassurer l’enfant et ses parents suffit le
plus souvent, parfois envisager une
psychothérapie
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Précordialgie et contexte musculo-squelettique
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Sujet avec déformation thoracique :
• pectus excavatum ou carinatum (2 % dans pop),
association avec une scoliose 15 %, douleur 27-67 %
• scoliose/cyphose; exostose…
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Voire sujet avec surpoids
Contexte : attitude vicieuse de type cyphotique
chez un adolescent longiligne passant des heures
devant un ordinateur, une console de jeu ou la TV
Pas de facteur déclenchant évident
Douleur à projection précordiale
Westphal. J Bras Pneumol 2009;35:22
Souza Coelo. Ann Thorac Surg 2009;88:1773
Précordialgie et contexte pariétal
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Douleur pariétale souvent due à la croissance et reproduite
à la palpation des jonctions sterno/vertébro - costales
Ce type de douleur ne nécessite pas d’examens
complémentaires et relèvent le plus souvent de mesures
préventives simples
Pratique de sport dont la natation
Éviter le port de charges lourdes (cartable à roulettes…)
Éviter les attitudes vicieuses dorsales
Correction d’un surpoids
Parfois quelques séances de kinésithérapie, avis
orthopédique/plastique en cas de déformation significative
Si la douleur est intense : antalgiques simples
Précordialgie et contexte pariétal
Syndrome de Tietze
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Arthrite chondro-costale
2e au 5e cartilage
Articulation est chaude et douloureuse
Tuméfaction en regard
Rare chez l’enfant/adolescent
Calmée par chaleur, AINS…
Proulx. Am Fam Physician 2009;50:617
Cas clinique 1 d’angor
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Mathilde, DN 26 oct 1993
Insuffisance cardiaque à 1 mois
Anomalie de naissance de la coronaire G
de l’artère pulmonaire
Chir : réimplantation de la coronaire G le
6 avril 1994 (Pr C Planché, CCML)
Suite simple
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Suivi simple
Consultation février 2000 : douleur à la
danse
Cas clinique 2 d’angor
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Enfant opéré à 3 mois d’une CIV
supracristale (CCML, janvier2001)
A 11 ans : angor d’effort
EE : sous décalage ST en V4V5 et D2D3
Réimplantation de la coronaire droite (Pr Ninet, Lyon, juillet 2011)
Précordialgie et effort
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Une douleur survenant à l’effort est par principe
toujours suspecte
La crainte est l’ischémie myocardique
Faire préciser les modalités de survenue et les
facteurs déclenchants
Type d’effort, son intensité
Son caractère et ses irradiations
La cessation au repos
Rare stress émotionnel
Angor lors accès de palpitations
Bajolle. Congenit Heart Dis
Précordialgie et effort
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ECG : est le plus souvent normal au repos (sous
décalage de ST, T < 0, onde Q, ESV…)
Echocardiographie : tr. de la cinétique segmentaire,
cardiomyopathie, cardiopathie, trajet des coronaires…
En attendant si la symptomatologie est évocatrice:
rédiger un certificat de CI au sport temporaire
Programmer une EE : recherche d’une ischémie à
l’effort. L’EE doit être maximale négative pour
conclure
Si EE positive, nécessité d’une imagerie
complémentaire : coroscan en 1e intention, voire
coronarographie
Angor et notion de cardiopathie
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Attention particulière dans les cardiopathies
avec atteinte coronaire : TGV, ANCG,
intervention de Ross, fistules coronarocardiaques, coronaire unique, Kawasaki…
Valvulopathie type : RAo, IAo
Fréquent dans les CMD et CMH, Prolapsus
valvulaire mitrale
Douleur thoracique
Diagnostic clinique simple
Souffle organique
Arythmie
Douleur à effort
Ex complémentaire et
traitement adapté
Echo
Holter ± EE, R test
Echo, EE ± coroscan,
coronarographie
Expérience de Lausanne
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82 pts en 2011, âge 11 ans (4-17 ans), 46 F/36 G
60 % douleur à l’exercice, 44 % isolée
90 % : cause non cardiaque dont 78 % cause
musculo-squelettique
10 % cause cardiaque : 7 cas d’arythmie, 1 cas RAo
Ex réalisés : ECG 100 %, Echo 99 %, EE 43 %,
Holter 20 %, R test 7 %
Ksontini. CITY 2012;22S1:122
Conclusion
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La douleur précordiale est un motif fréquent
de consultation
C’est le plus souvent banal d’origine pariétale
et corrigée par des mesures simples
Penser à une ischémie myocardique s’il y a
une moindre notion de survenue à effort et
en faire le bilan
L’aptitude au sport est conditionnée par
l’absence d’ischémie
CFP2A novembre 2012
Douleur thoracique Expérience croate
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96 pts consécutifs
Cause idiopathique : 33 %
Cause respiratoire : 17 %
Cause cardiaque : 18 %
• PVM 7, arythmie 5; HTA 3; myocardite 2
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Cause musculo-squelettique : 15 %
Cause psychogène : 8 %
Cause gastro-intestinale : 4 %
Dorner. CITY 2012;22S1:97