Chirurgie coronaire (G Dreyfus)

Chirurgie coronaire (G Dreyfus)
La principale pathologie des artères coronaires est l'athérosclérose responsable de sténoses et donc
d'ischémie (angor) et de nécrose (infarctus) du myocarde aboutissant à terme à l'insuffisance
cardiaque ischémique. Le traitement de l'athérosclérose coronaire repose sur la prise en charge des
facteurs de risque vasculaire (Dyslipidémie, Diabète, HTA, Tabagisme...), des médicaments aux
mécanismes d'action multiples (antiagrégation plaquettaire: aspirine, modication des conditions de
charge, de la fréquence cardiaque et de la vasodilatation coronaire: antiangineux tels β-bloquants,
anticalciques et dérivés nitrés...) et de plus en plus sur des techniques de revascularisation
myocardique. Celles-ci sont de deux types:
endovasculaires et percutanées: angioplasties
chirurgicales: pontages et endartériectomies
Leur but est d'améliorer la perfusion dans le territoire des vaisseaux sténosés, elles sont indiquées
lorsqu'existe une ischémie myocardique dans ce territoire mise en évidence par épreuve d'effort,
scintigraphie myocardique ou échocardiographie de stress. Elles imposent un bilan anatomique des
artères coronaires par coronarographie. Une sténose est considérée comme significative si elle est
supérieure à 70 % du calibre du vaisseau.
Angioplasties percutanées:
Leur principe est de rendre au vaisseau sténosé, en l'occurrence les artères coronaires, un
calibre normal améliorant ainsi la perfusion du territoire qu'il irrigue et ceci en "éliminant" la
sténose ou l'occlusion du vaisseau. La technique de référence est la dilatation par ballonnet sous
contrôle radioscopique qui écrase la plaque athéromateuse et remodèle le vaisseau. D'autres
techniques le plus souvent associées à l'angioplastie par ballonnet existent: athérectomie,
reperméabilisation par guide ou laser, fibrinolyse intracoronaire... Parmi celles-ci l'insertion d'un
stent ou endoprothèse dans l'artère coronaire qui améliore le résultat initial et diminue le fréquence
des resténoses est devenue quasiment systématique dans l'angioplastie coronaire. La prévention des
thrombose des stents coronaires repose sur une association Ticlid-Aspirine pendant quelques
semaines.
L'angioplastie coronaire est largement indiquée même à la phase aigüe de l'infarctus du
myocarde pour revasculariser les artères coronaires significativement sténosées et symptomatiques.
Ses contre-indications sont d'ordre anatomiques: lésions complexes et calcifiées, artères
coronaires tortueuses difficilement cathétérisables, sténose du tronc commun de la coronaire
gauche, lésions tritronculaires sévères.
Ses complications sont devenues rares immédiatement (dissection, thrombose ou échec), elles
sont dominées par la resténose qui survient entre 10 et 30 % des cas du 1er au 6ème mois environ
sans qu'aucun traitement en dehors des stents n'ait pu faire la preuve de son efficacité. Ces
resténoses imposent parfois une redilatation ou conduisent à la chirurgie de revascularisation
coronaire.
Chirurgie coronaire
A part l'endarctériectomie coronaire préconisée par certains et qui consiste à enlever l'endartère
pathologique. Elle est toujours associée à un pontage aorto-coronaire.
Elle repose sur les pontages coronaires qui consistent à dériver du sang venant de l'aorte ou
d'une de ses branches saines vers le réseau artériel coronaire en aval des sténoses.
Différents greffons:
les prothèses vasculaires type Dacron ou Gore-Tex ne sont pas utilisée en raison des
résultats catastrophiques dans cette utilisation qui nécessite des petits calibres (< 4 mm)
les xénogreffes (mammaires de bœuf cryopréservées) et les allogreffes (veines
saphènes de cadavre cryopréservées) ne sont quasiment pas utilisées en dehors de cas exceptionnels
où l'on ne dispose pas d'autogreffes (patient multiopéré des coronaires).
les autogreffes sont quasiment toujours utilisées
les veines: utilisées en greffon libre, il s'agit essentiellement des veines
saphènes internes, rarement des veines saphènes externes ou des veines du bras préalablement
artérialisées par une fistule artério-veineuse.
Les artères:
utilisées en greffon libre ou pédiculisé surtout les artères
mammaires internes, rarement les artères gastro-épiploïques droites.
utilisées en greffon libre uniquement: surtout les artères
radiales, rarement les artères épigastriques inférieures.
Différentes anastomoses:
greffon libre: implanté latéralement sur l'aorte ascendante et sur l'artère coronaire en
aval des sténoses
greffon pédiculisé: l'extrémité proximale du greffon est alors laissée en place, l'artère
n'est que dérivée vers une artère coronaire
anastomose en kissing: technique permettant de revasculariser plusieurs artères
coronaires avec un seul greffon que l'on implante successivement sur l'aorte ou qu'on laisse
pédiculisé puis sur une première artère coronaire en latéro-latéral puis sur une seconde en terminolatéral
anastomose en Y: technique dans laquelle un greffon libre n'est pas implanté sur l'aorte
mais sur un autre greffon en latéro-terminal donnant l'aspect d'un greffon en Y
CEC ou non: la technique de référence fait appel à la circulation-extracorporelle et à l'arrêt
cardiaque sou clampage aortique afin de travailler sur un cœur immobile et exsangue. Mais de plus
en plus des techniques d'immobilisation du cœur et de shunt des artères coronaires permettent
d'effectuer des revascularisations chirurgicales à cœur battant sans CEC.
Vidéochirurgie et techniques mini-invasives: techniques récemment développées qui
permettent le prélèvement de l'artère mammaire interne sous vidéothoracoscopie et à effectuer un
pontage sur l'artère interventriculaire antérieure par une courte thoracotomie gauche antérieure.
Indications:
les contre-indications, les échecs et les complications de l'angioplastie coronaire
comme les sténoses du tronc commun de la coronaire gauche ou les resténoses itératives et les
patients tritronculaires sévères.
Les patients diabétiques et à mauvaise fonction ventriculaire gauche sont ceux qui
bénéficient le plus de la revascularisation chrirugicale
l'associations à d'autres gestes de chrirugie cardiaque tel qu'un remplacement
valvulaire.
Résultats:
perméabilité à 10 ans des greffons veineux 40 à 50 %
perméabilité à 10 ans de l'artère mammaire interne gauche pédiculisée implantée sur
l'interventriculaire antérieure 80 %
mortalité opératoire 3 à 4 %
Le laser transmyocardique:
Technique récemment proposée pour revasculariser le myocarde en aval de lésions coronaires
inaccéssibles à un geste de revascularisation percutané ou chirurgical. Cette technique consiste à
perforer le myocarde de la paroi libre du ventricule gauche par un faisceau laser très énergétique.
L'efficacité et le mécanisme d'action de cette technique sont en cours d'évaluation clinique