DEMANDE D`EXAMEN CYTOLOGIE GYNECOLOGIQUE

HISTOCYTOPATHOLOGIE
Médecin-chef de service : Dr Ch. Girardet
Médecin-chef responsable de la cytologie :
Dr Ch. Duc 027 603 4753
Institut Central (ICHV)
Zentralinstitut (ZIWS)
Médecin
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Centrale ICHV : 027 603 4700
Secrétariat de cytologie : 027 603 4760
Fax : 027 603 4861
DEMANDE D'EXAMEN
CYTOLOGIE GYNECOLOGIQUE
Formulaire à imprimer et à joindre au prélèvement
Prélèvement :
Patient :
Date (JJ-MM-AAAA) :
Nom :
Heure (HH:MM) :
Nom de jeune fille :
Facture à :
Hôpital
Médecin
Patient
Assurance
Prénom :
Date de naissance :
Copies à :
Adresse :
NPA Lieu :
RENSEIGNEMENTS CLINIQUES :
MATERIEL A EXAMINER :
EXO-ENDOCOL (FE)
VAGIN (FV)
VULVE (FU)
DDR : 1er jour le
Ménopause ?
EXAMENS COMPLEMENTAIRES :
jours.
Cycle de
Année :
CHLAMYDIAE PAR PCR (CTP)
Traitement hormonal
Type :
Traitement chirurgical
RXTH
GONOCOQUES PAR PCR (NGP)
Chimio
antérieur
en cours
HERPES PAR PCR (HEP)
AUTRES INFORMATIONS :
TYPISATION HPV (HPV) PAR PCR (si indiquée)
Patiente vaccinée anti-HPV
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Signature ou cachet du médecin :
Les informations de la "Liste des analyses" sur www.hopitalvs.ch/fr/ichv font partie intégrante de la demande d'analyses
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