Feuille de demande non fermeture du tube neural
Transcription
Feuille de demande non fermeture du tube neural
Institut Central (ICHV) - Zentralinstitut (ZIWS) Avenue du Grand-Champsec 86, CH-1950 Sion, T +41 (0)27 603 4700 DEPISTAGE DE NON FERMETURE DU TUBE NEURAL - 2EME TRIMESTRE Copie à : Prélèvement au laboratoire Facture à : PRESCRIPTEUR Patient Autres : Demandeur PATIENT Nom NLAB Nom Prénom Prénom Adresse Adresse NPA Lieu NPA Lieu Téléphone Né(e) …….. / …..... / …………..…. Sexe RENSEIGNEMENTS CLINIQUES Date du prélèvement : Age gestationnel par LCC : + Date des dernières règles : Poids maternel* : Fumeuse* : OUI Antécédents : Kg Ethnie de la patiente* : NON Diabète insulinodépendant : Trisomie 21 Procréation assistée : Don d'ovocyte(s) : NON Autre aneuploïdie (spécifier) : OUI OUI OUI NON NON Age de la donneuse : ans Date du transfert de l'embryon : ECHOGRAPHIE Réalisée par : Certification N° : Diamètre bipariétal (BIP)* : mm mesurée le* : Nombre de fœtus* : ANALYSES DEMANDEES Prélèvement entre la 14ème et la 18ème semaine + 6 jours. Analyse du risque de non fermeture du tube neural au moment du prélèvement (AFP) [S-AFPG] Lieu, date et signature du médecin : * Données indispensables Responsable FAMH: Dr Michel F. Rossier, PD Biochimiste, Chef du Service de Chimie clinique & Toxicologie Tél : 027 603 4824 Le répertoire de la "Liste des analyses" sur notre site internet (www.hopitalvs.ch/fr/ichv/) fait partie intégrante de la demande d'analyses. STS 296 www.hopitalvs.ch www.spitalvs.ch