Direct Deposit Agreement Form for Advances and Expenses

Direct Deposit Agreement Form
for Advances and Expenses
Contact Information
Name:____________________________ Last Name:______________________ Local:________
Union #:_____________________
Secure Email Address: ___________________________________________________
Note: This cannot be your employer’s email.
Authorization Agreement
I hereby authorize Ontario Public Service Employees Union (OPSEU) to initiate automatic deposits of
my expense and advance claim(s) to my account at the financial institution named below.
Further, I agree not to hold OPSEU responsible for any delay or loss of funds due to incorrect or
incomplete information supplied by me or by my financial institution or due to an error on the part of
my financial institution in depositing funds to my account.
I will inform OPSEU’s Accounting Department in writing of any changes to the banking information
and/or secure email address via [email protected]
Signature
I understand that I will no longer be receiving cheques and will be receiving Direct Deposit payments
and an e-mail outlining the deposit made on my behalf from OPSEU.
Member Signature: ________________________________________Date: ___________________
Please attach a void cheque or DD Enrollment form from your
bank for processing
Where to send:
Accounting Services Unit, Ontario Public Service Employees Union, 100 Lesmill Rd., Toronto, ON M3B 3P8
Revised: August 2016-only originals will be accepted
Acceptation de dépôt direct pour
les avances et les dépenses
Renseignements sur le membre
Prénom :________________________ Nom: ______________________ Section locale : _________
Numéro d’adhésion syndicale : _______________
Courriel sécuritaire : ___________________________________________________
Ne pas indiquer le courriel de votre employeur.
Autorisation du membre
Par la présente, j’autorise le Syndicat des employés de la fonction publique de l’Ontario (SEFPO) à
entamer les dépôts automatiques de mes remboursements de dépenses et avances de fonds à mon
compte à l’institution financière mentionnée ci-dessous.
En outre, j’accepte de ne pas tenir le SEFPO responsable de tout délai ou perte de fonds à cause
des renseignements erronés ou manquants fournis par moi-même ou par l’Institution financière ou à
cause d’une erreur commise par l’institution financière en déposant des fonds à mon compte.
J’aviserai le service de la comptabilité du SEFPO par écrit de toute modification relative à mes renseignements bancaires et/ou à mon courriel sécuritaire, par l’intermédiaire de : [email protected]
Signature
Je comprends que je ne recevrai plus de chèques et que je recevrai des paiements en dépôt direct et
un courriel du SEFPO à propos des versements effectués en mon nom.
Signature du membre : _____________________________________Date:____________________
Veuillez joindre un chèque annulé ou un formulaire de dépôt direct de votre banque aux fins
de traitement.
Bureau destinataire :
Service de la comptabilité, Syndicat des employés de la fonction publique de l’Ontario, 100, chemin Lesmill,
Toronto, ON M3B 3P8
Révisé en mars 2016-seul l’original sera accepté