fiche d`evaluation sociale/siao de l`arrondissement de lille

FICHE D’EVALUATION SOCIALE/SIAO DE
L’ARRONDISSEMENT DE LILLE
HEBERGEMENT
LOGEMENT ACCOMPAGNE
FICHE MENAGE
LE DEMANDEUR
Nom
Prénom
Sexe
Date de naissance
Nationalité
Mme enceinte
Téléphone
Adresse mail
Nom de jeune fille :
F
F
OUI
NON
M
Lieu :
U.E
U.E Transitoire
Date du terme :
Hors U.E
@
LE CO-DEMANDEUR
Nom
Prénom
Sexe
Date de naissance*
Nationalité
Mme enceinte
Téléphone
Adresse mail
Nom de jeune fille :
F
F
OUI
NON
M
Lieu :
U.E
U.E Transitoire
Date du terme :
Hors U.E
@
Informations supplémentaires
DEMANDEUR
CO-DEMANDEUR
Victime de violence
OUI
NON
OUI
NON
Présence d’un animal
OUI
NON
OUI
NON
Personne avec des problèmes de mobilité
OUI
NON
OUI
NON
Personne nécessitant des soins
OUI
NON
OUI
NON
HOMME SEUL
COUPLE SANS ENFANT
HOMME AVEC ENFANT(S)
FEMME SEULE
COUPLE AVEC ENFANT(S)
FEMME AVEC ENFANT(S)
1
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Version du 08/07/2015
LES ENFANTS
Nom
Prénom
Sexe
1
F
M
2
F
M
3
F
M
4
F
M
5
F
M
6
F
M
7
F
M
8
F
M
9
F
M
10
F
M
Date de
Naissance
Situation (à charge, droit de visite
ou d’hébergement, placement,
scolarité)
SITUATION RESIDENTIELLE
Rue (sans aucune solution)
Hébergement chez un tiers
Logement autonome bailleur public
Logement autonome bailleur privé
Logement accompagné
Précisions éventuelles :
Hébergement urgence/stabilisation
Hébergement insertion
Hospitalisation/incarcération
Abri de fortune (caravane, squat…)
Autre
RAISON PRINCIPALE DE LA SITUATION D’URGENCE SOCIALE (2 maximum)
Chômage
Décès d’un proche
Départ du département d'origine
Départ du pays d'origine
Fin de prise en charge ASE (jeune majeur)
Intermittent de la rue (SDF)
Sortie cure, postcure
Sortie hébergement
Sortie hôpital
Fin d’accueil Cons. Gal (Centre Maternel)
Refus de répondre
Précisions éventuelles :
Violence familiale
Violence conjugale
Violence autre
Rupture familiale
Rupture conjugale
Décohabitation
Expulsion légale
Expulsion illégale
Perte de logement liée à l'insalubrité
Info non renseignée
Autre
2
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Version du 08/07/2015
SITUATION SOCIALE ET ADMINISTRATIVE
LE DEMANDEUR
Si hors U.E ou
Transitoire :
Demande D’asile
Justificatif d’identité
Nature du titre de séjour :
Date de validité :
Convoc. Préf.
Date du rdv :
Classique
OUI
Prioritaire
NON
Précision :
En cours
Recours
Débouté
Réadmission
Dublin
Type :
Adresse/Domiciliation
LE CO-DEMANDEUR
Si hors U.E ou
Transitoire :
Demande D’asile
Justificatif d’identité
Nature du titre de séjour :
Date de validité :
Convoc. Préf.
Date du rdv :
Classique
OUI
Dublin
NON
Prioritaire
Précision :
En cours
Recours
Débouté
Réadmission
Type :
Adresse/Domiciliation
SANTE
DEMANDEUR
CO-DEMANDEUR
Couverture médicale
OUI
NON
En cours
OUI
NON
En cours
Mutuelle
OUI
NON
En cours
OUI
NON
En cours
CMU
OUI
NON
En cours
OUI
NON
En cours
CMU C ou Aide Cpltaire Santé
OUI
NON
En cours
OUI
NON
En cours
Aide Médicale d’Etat
OUI
NON
En cours
OUI
NON
En cours
Suivi médical en cours
OUI
NON
OUI
NON
REFERENTS SOCIAUX
Service et/ou Association :
Service et/ou Association :
Service et/ou Association :
Nom du Référent :
Nom du Référent :
Nom du Référent :
Coordonnées
Coordonnées
Coordonnées
Adresse :
Adresse :
Adresse :
Tél. :
Tél. :
Tél. :
Email :
Email :
Email :
3
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Version du 08/07/2015
SITUATION PROFESSIONNELLE
AUTORISATION DE TRAVAIL
OUI
NON
OUI
NON
SALARIE
OUI
NON
OUI
NON
INDEPENDANT
OUI
NON
OUI
NON
EN FORMATION
OUI
NON
OUI
NON
DEMANDEUR D’EMPLOI
OUI
NON
OUI
NON
RETRAITE
OUI
NON
OUI
NON
SANS ACTIVITE
OUI
NON
OUI
NON
RESSOURCES FINANCIERES
DEMANDEUR
Revenus
CO-DEMANDEUR
Montant
Revenus
Montant
Salaire
Prestations Familiales
Salaire
Prestations Familiales
Prestations Pôle Emploi
Nature :
RSA
Prestations Pôle Emploi
Nature :
RSA
AAH
AAH
Autre :
Autre :
Amase :
Amase :
TOTAL :
TOTAL :
ENDETTEMENT
DEMANDEUR
CO-DEMANDEUR
Dettes
OUI
NON
OUI
NON
Dossier de surendettement
OUI
NON
OUI
NON
Date de dépôt du dossier
4
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Version du 08/07/2015
EVALUATION DE LA DEMANDE DE LA PERSONNE OU DU MENAGE, MISE EN LIEN AVEC LES POSSIBILITES
D’ORIENTATION – AUTRES PRECISIONS A PRENDRE EN COMPTE POUR L’ORIENTATION
Parcours du ménage/points forts de l’accompagnement à mettre en place/capacités et
centres d’intérêt du ménage/Projets à long terme/parcours logement et hébergement
Commentaires du travailleur social pour accueillir et accompagner le ménage
5
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Version du 08/07/2015
EVALUATION REALISEE PAR :
LILLE
VERSANT NORD-EST
HORS ARRONDISSEMENT
Service et/ou Association :
Nom et Fonction du Prescripteur :
Coordonnées
Adresse :
Tél. :
Email :
DAHO - Droit A l’Hébergement Opposable
OUI
NON
DALO requalifié DAHO
OUI
NON
PDALPD – Le ménage est inscrit sur les listes PDALPD
ou SYPLO
OUI
NON
Expérience logement :
OUI
NON
Demande de logement auprès du parc public
OUI
Active
NON
Radiée
Date d’enregistrement de la demande :
N° unique départemental :
6
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Version du 08/07/2015
PRECONISATIONS DU TRAVAILLEUR SOCIAL
Capacité à accéder à
Logement capté
Logement de droit commun
Logement capté en intermédiation
Dans le cadre d’une orientation directe SIAO (2 propositions maximum)
hébergement d’urgence
CHRS Collectif
CHRS diffus (nécessite d’être autonome)
HU ALT (nécessite d’être autonome)
Procédure spécifique LOGEMENT ACCOMPAGNE
Foyer de Travailleur Migrant
Pension de Famille
Résidence Sociale
Foyer Jeune Travailleur
ALT Parcours de Femme
Pour les demandes HU ALT et CHRS Diffus, dans
l’attente d’une proposition, la personne accepte-t-elle
la collectivité ?
NON
OUI
STRUCTURE PRECONISEE :
Obligation d’éloignement
Obligation de proximité
Secteur à exclure :
Motif :
Secteur à prendre en compte :
Motif :
HORS ARRONDISSEMENT DE LILLE
ACCEPTE :
OUI
NON
7
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Version du 08/07/2015
Date de l’inscription SIAO:
Date de rédaction:
Réactualisation n°:
Ville actuelle du ménage en demande :
Transmission (Merci de préférer l’email) :
Signature et cachet de l’instructeur :
FAX
EMAIL
Signature du demandeur :
J’accepte que ce document soit communiqué à des travailleurs sociaux afin de
me proposer une orientation adaptée
8
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Version du 08/07/2015