bulletin d`inscription stage ado theâtre et musique

BULLETIN D’INSCRIPTION STAGE ADO THEÂTRE ET MUSIQUE
Nom:
Prénom :
Adresse :
Email :
Date de Naissance :
Tél. :
Je soussigné (e) _____________________ Parent de ____________________________
L’autorise à participer au stage Ado / THEATRE ET MUSIQUE du 27 Octobre au 31 Octobre 2014.
Ce stage est d’une durée de 25 heures.
Les horaires: du lundi au vendredi 10h à 13h et 14h à 16h.
Tarif : 285 euros.
Ce tarif est valable uniquement pour l’année scolaire 2014/2015. Il est susceptible d’évolution pour
les années suivantes
Personne à contacter en cas d’urgence :
Mme/Mr…………………………………………………………………………………Tél………………………….
□ J’autorise mon enfant à rentrer seul.
□ J’autorise les personnes suivantes à venir chercher mon enfant.
Mme/Mr…………………………………………………………………………………Tél………………………….
Mme/Mr …………………………………………………………………………………Tél …………………………
Mme/Mr………………………………………………………………………………… Tél …………………………
Le secrétariat doit être prévenu impérativement de toute absence par le représentant légal.
Possibilité de règlement par Chèque-Vacances
Pour que mon inscription soit effective, je vous envoie :
- ce bulletin d'inscription dûment rempli ;
- 285€ à l'ordre de Cours Florent Jeunesse (en cas de règlement par chèque).
A envoyer par courrier à Cours FLORENT JEUNESSE, 40 rue, Mathis 75019 Paris.
Je prends note :
- Le Cours Florent me confirmera mon inscription par mail ;
- une second mail me précisera en temps utile le lieu et l'heure de la convocation ;
- les sommes versées ne sont en aucun cas remboursées ;
Les photos qui seront prises lors de cet atelier seront la propriété du Cours Florent et pourront être utilisées dans un but
pédagogique et/ou promotionnel sur tout support.
Fait à Paris le :
Signature du responsable légal précédé de la mention « lu et approuvé »
RENSEIGNEMENTS MEDICAUX
ET AUTORISATION
Nom de l’enfant :
Prénom :
Date de naissance :
Numéro(s) de téléphone auquel(s) peut être joint le responsable légal :
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1. L’enfant suit-il un traitement médical ? oui non
Si oui, lequel ? ………………………………………………………………………………………………………….
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Si les médicaments doivent être pris pendant les heures de stage ou cours, joindre obligatoirement une ordonnance
récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments avec leur notice dans leur emballage d’origine et
marquées au nom de l’enfant).
2. ALLERGIES
Médicamenteuses :
Asthme :
oui
Alimentaires : oui
oui
non
non
non
autres
oui
non 
Préciser la cause de l’allergie :
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Conduite à tenir …………………………………………………………………. …………………………………….
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3. Indiquer les difficultés de santé (épilepsie, opération, rééducation…) et les précautions à prendre
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4. AUTORISATION
Je soussigné(e) ………………………………..…………….., responsable légal de l’enfant
…………………………………….……, déclare exacts les renseignements portés ci-dessus et autorise Le Cours
Florent à prendre le cas échéant toutes les mesures rendues nécessaires par l’état de mon enfant, en
particulier à faire intervenir les pompiers et transporter mon enfant à l’hôpital.
Je m’engage de plus à rembourser la totalité des sommes avancées.
Fait à,
Date
Signature