inscription 2015-2016 - Club de Natation Herbretais

CLUB NATATION HERBRETAIS
Club affilié à la Fédération Française de Natation sous le n° 200850119
BULLETIN D'INSCRIPTION pour la saison 2015/2016
201
ère
1 inscription
Renouvellement
Transfert du club…………………….n°licence…………………………..
NOM
Prénom
Photo
Date de naissance
Nationalité
Adresse
Tél
Portable
Mail (écrire en majuscule)
N° de sécurité sociale
Si l'adhérent est mineur:
NOM et Prénom du responsable légal
Adresse du responsable légal
Personnes à joindre en cas d'urgence:
Nom
Qualité
Téléphone
Cotisation:
170 euros
TARIF
TOMBOLA
Le fruit de la vente,
d'une valeur de 20 euros est à conserver par le licencié
REDUCTION
2ème nageur d'une même famille:
famille -20 euros
3ème nageur d'une même famille
famille: -80 euros
FRAIS DE GESTION
Incluse à la cotisation
Inscription avant le 31 août 2015:
201 -10 euros
TOTAL
Règlement par (rayer les mentions inutiles):
Chèque n° ……………………………
/
Espèce
/
Chèque découverte
Conditions générales:
_En
En tant que représentant légal pour les enfants mineurs, j’autorise le Club de Natation Herbretais à transporter mon enfant dans le
véhicule désigné pour le transport lors des entraînements, compétitions ou stages.
stages
_Sauf
Sauf refus exprimé par courrier, tout adhérent autorise le Club de Natation Herbretais à utiliser les images fixes ou audiovisuelles prises
à l’occasion de sa participation aux cours, entraînements, compétitions et autres sur lesquelles il pourrait apparaître, ainsi que sur tout
tou
support y compris les documents promotionnels et/ou publicitaires.
_Tout adhérent ou son représentant légal pour les enfants mineurs autorise le médecin consulté, en cas d'urgence, à toute intervention
intervent
médicale, chirurgicale ou d'anesthésie que nécessiterait son état de santé.
santé
Documents à fournir lors de l’inscription :
Certificat médical
Imprimé signé pour prélèvement invasif sur les mineurs lors d'un contrôle anti-dopage
anti
Règlement intérieur signé
Charte du CNH signée
Photo d’identité
Chèque de 10€
€ encaissé en cas d'absence non justifiée à une compétition
Chèque de 10€ (pour les mineurs) encaissé en cas de non participation aux covoiturages lors des déplacements aux compétitions
Date:
Signature de l'adhérent ou de son responsable légal
(précédée de la mention "lu et approuvé")