dossier de pre-inscription individuel - groupe-ass

Centre de formation spécialisé Sécurité Privée/Incendie/Secourisme
DOSSIER DE PRE-INSCRIPTION INDIVIDUEL
 Titre 5 APSI
 SSIAP 1
 SST
Mme/Mlle/M.
 SSIAP 2  SSIAP 3
 EPI  Autres :
Nom :
Prénom :
Nom marital :
Date et lieu de naissance :
Téléphone portable :
Téléphone fixe :
Email :
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Nationalité
 Française
 Autre (précisez) :
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Votre adresse
Numéro de rue :
Code postal :
Nom de la rue/lieu dit :
Ville :
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Adresse de facturation si différente
Nom de l’organisme :
Numéro de rue :
Code postal :
Nom de la rue/lieu dit :
Ville :
RENSEIGNEMENTS DIVERS
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Financement (vous pouvez cocher plusieurs cases en fonction des financements
accordés)
 Personnel
 Congé individuel de formation
 DIF
 Pôle emploi
 Votre entreprise
 Conseil général
 Autre (précisez) :
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Votre expérience en sécurité
Avez-vous déjà travaillé ou fait un stage en sécurité ?  Oui  Non
Si oui, pouvez vous précisez ?
DATE
Emploi
Société
Comment avez-vous connu ASS FORMATION ?
 Forum
 Presse
 Pôle emploi
 Affiche  Connaissances
 Internet/recherche google
 Autres :
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Documents nécessaires avant l’entrée en formation :
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Copie de la carte d’identité
Copie de vos diplômes en sécurité (si vous en avez. Exemple : SST…)
2 photos d’identité
Certificat médical conforme, moins de 3 mois (fourni par le centre) seulement
pour les formations initiales SSIAP
Autorisation préalable à une formation délivrée par le CNAPS
Si financement par un organisme : justificatifs
Autres :
Votre dossier complet doit être envoyé par courrier ou remis au centre :
ASS FORMATION - 2 RUE ALPHEE MAZIERAS 24000 PERIGUEUX
Pour tout renseignement, contactez :
Mme Sophie TUDELA au 09.81.69.31.25
Ou écrivez à :
ASS FORMATION
2 Rue alphée maziéras 24000 PERIGUEUX
Fax : 05.67.20.64.34
[email protected]
www.ass-formation.fr