LE BAGOUSSE Charlotte

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LE BAGOUSSE Charlotte
INSTITUT DE FORMATION EN MASSO-KINESITHERAPIE DE RENNES
Evaluation des effets immédiats d’une séance
de kinésithérapie dans le cadre
d’une dystonie généralisée
Charlotte LE BAGOUSSE
2009/2010
Selon le code de la propriété intellectuelle, toute reproduction intégrale ou partielle faite
sans le consentement de l'auteur est illicite.
Ministère de la Santé
Région Bretagne
Institut de Formation en Masso-Kinésithérapie de Rennes
Evaluation des effets immédiats d’une séance
de kinésithérapie dans le cadre
d’une dystonie généralisée
Travail Personnel présenté par :
Charlotte LE BAGOUSSE
En vue de l’obtention du Diplôme d’Etat de Masso-Kinésithérapie
2009-2010
Ce travail a été réalisé lors d’un stage dans le cabinet libéral de kinésithérapie de Messieurs PERES
et TREGLOS à Rennes
Il a été encadré par :
-M.PERES Pierre et M. TREGLOS Nicolas, masseur-kinésithérapeutes
-M. GENOT Claude, enseignant à l’IFMK de Rennes.
Je tiens à remercier Madame P. qui m’a permis de réaliser ce travail.
SOMMAIRE
INTRODUCTION ............................................................................................................................... 1
I. BILANS ......................................................................................................................................... 8
I.1.
Présentation de la patiente......................................................................................................... 8
I.2.
Bilan des déficiences de fonction.............................................................................................. 9
I.2.1.
Douleur .............................................................................................................................. 9
I.2.2.
Sensibilité .......................................................................................................................... 9
I.2.3.
Attitude posturale............................................................................................................... 9
I.2.4.
Détermination des muscles dystoniques .......................................................................... 12
I.2.5.
L’élocution ....................................................................................................................... 13
I.3.
Bilan des activités ................................................................................................................... 13
I.3.1.
La marche ........................................................................................................................ 13
I.3.2.
Activités de la vie quotidienne ........................................................................................ 13
I.3.3.
Conduite........................................................................................................................... 13
I.3.4.
Communication................................................................................................................ 14
I.4. Bilans des participations ......................................................................................................... 14
I.4.1.
Loisirs .............................................................................................................................. 14
I.4.2.
Sport ................................................................................................................................. 14
I.4.3.
Facteurs environnementaux ............................................................................................. 14
I.5.
Sévérité de la dystonie ................................................................... Erreur ! Signet non défini.
II. DIAGNOSTIC KINESITHERAPIQUE ....................................................................................... 15
III. PROTOCOLE D’EVALUATIONS DES EFFETS DE LA SEANCE ....................................... 18
III.1. Attitude spontanée globale de la patiente : ............................................................................. 18
III.2. Attitude spontanée de la tête ................................................................................................... 18
III.3. Mobilité cervicale active ......................................................................................................... 19
III.4. Test de piétinement de Fukuda ............................................................................................... 19
III.5. Test d’ajustement postural. ..................................................................................................... 20
III.6. Test doigt-nez .......................................................................................................................... 20
IV. OBJECTIFS DE LA SEANCE ................................................................................................... 21
IV.1. Objectifs à moyen et long terme ............................................................................................. 21
IV.2. Objectifs à court terme ............................................................................................................ 22
V. PRINCIPES DE LA REEDUCATION ......................................................................................... 22
VI. DESCRIPTION DE LA SEANCE DE REEDUCATION.......................................................... 22
VI.1. Rééducation du cou ................................................................................................................. 23
VI.1.1. Etirement du plan postérieur du cou ................................................................................ 23
VI.1.2. Renforcement des sterno-cléido-occipito-mastoïdien (SCOM) ...................................... 23
VI.1.3. Contrôle de l’attitude de la tête ........................................................................................ 24
VI.2. Rééquilibre musculo-squelettique ........................................................................................... 25
VI.2.1. Les étirements .................................................................................................................. 25
VI.2.2. Renforcement musculaire ................................................................................................ 28
VI.2.3. Relaxation ........................................................................................................................ 29
VII. RESULTATS DES TESTS......................................................................................................... 30
VII.1. Attitude spontanée globale ..................................................................................................... 30
VII.1.1. Inclinaison du tronc ......................................................................................................... 30
VII.1.2. Différence de hauteur des épaules ................................................................................... 30
VII.1.3. Différence de l’antépulsion des épaules .......................................................................... 31
VII.2. Attitude spontanée de la tête ................................................................................................... 31
VII.2.1. Extension de la tête .......................................................................................................... 31
VII.2.2. Rotation de la tête ............................................................................................................ 32
VII.2.3. Inclinaison de la tête ........................................................................................................ 32
VII.3. Mobilité cervicale active ......................................................................................................... 32
VII.3.1. flexion/extension de la tête .............................................................................................. 32
VII.3.2. Rotation de la tête ........................................................................................................... 33
VII.3.3. Inclinaison de la tête ........................................................................................................ 33
VII.4. Test de piétinement de Fukuda .............................................................................................. 33
VII.5. Test d’anticipation postural .................................................................................................... 34
VII.6. Test doigt-nez ......................................................................................................................... 35
CONCLUSION .................................................................................................................................. 35
DISCUSSION .................................................................................................................................... 36
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
RESUME
Ce travail a pour objectif d’évaluer les modifications des troubles dystoniques immédiatement après
une séance de kinésithérapie chez une patiente atteinte d’une dystonie généralisée. Il permet de
montrer si les exercices réalisés au cours de la séance ont un effet immédiat sur la posture,
l’équilibre, et le tonus musculaire.
Un bilan de la patiente a été effectué afin de déterminer les muscles dystoniques. Les modifications
apportées par la séance ont été évaluées par des tests portant sur l’attitude dystonique, l’équilibre et
le tonus postural. Ils ont été réalisés par la patiente avant et après la séance durant trois rendez-vous
différents. La séance de kinésithérapie étant toujours identique d’un jour à l’autre.
D’après les résultats obtenus par les tests, il en est ressorti que la séance n’a pas d’effets manifestes
sur l’attitude dystonique mais elle permet à la patiente d’être plus souple dans les mouvements
qu’elle réalise, notamment au niveau du cou. Cette dernière ressent moins de tension au niveau des
muscles atteints et se sent moins raide
Mots clés :
- Neurologie
- Dystonie généralisée
- Tonus musculaire
- Toxine botulique
- Stimulation cérébrale profonde
INTRODUCTION
La dystonie est une pathologie neurologique rare et encore peu connue des professionnels de la
santé. Elle est décrite comme « un trouble moteur d’intensité variable caractérisée par la
contraction involontaire de groupes musculaires fixant un membre, un segment de membre ou
les quatre membres et l’axe corporel dans des attitudes particulières suivant un schème identique
chez un même patient. » [4]
On estime entre 50000 et 60000 le nombre de dystoniques en France. Cependant, beaucoup de
personnes ne seraient pas diagnostiquées. Cela peut s’expliquer par la méconnaissance de la
maladie ou par un mauvais diagnostic (en effet les dystonies sont souvent confondues avec des
problèmes psychologiques), ou parce que les individus ne consultent que lorsque les symptômes
deviennent invalidants.
Cette maladie est une atteinte du système nerveux central extrapyramidal. Elle serait liée à un
dysfonctionnement des cellules nerveuses du GPI (globus pallidus interne) des noyaux gris
centraux. Ces derniers sont des structures cérébrales profondes dont le rôle est de contrôler la
fluidité du mouvement en filtrant les mouvements parasites et en contrôlant l’organisation, la
préparation et la qualité de réalisation du mouvement. Leur altération entraine un trouble du tonus
qui s’exprime par le maintien d’une attitude fixée ou relativement fixée. Une fois que la maladie
est installée elle n’évolue plus. [13]
Ces contractions peuvent être brèves (secondes : spasme, dystonie myoclonique), prolongées
(minutes : mouvements dystoniques, dystonie phasique), ou soutenues (heures : posture dystonique,
dystonie tonique). Elles peuvent entrainer des déformations ostéoarticulaires persistantes. Elles sont
favorisées par l'action, la posture et le stress et disparaissent pendant le sommeil. [14]
Les dystonies ont deux origines possibles :
- primaires (idiopathiques): ce sont des entités pathologiques. Elles sont essentiellement dues à des
mutations génétiques.
- secondaires : ce sont les symptômes d’une autre maladie acquise du cerveau. Elles sont d’origine
neurologique, métabolique, infectieuse ou toxique.
1
Il existe différentes formes de dystonies suivant la partie du corps atteinte par le trouble moteur :
[4], [17]
• La dystonie focale. C’est la forme la plus fréquente, elle ne touche qu’une seule partie du corps.
Les plus connues sont :
- La dystonie cervicale (ou torticolis spasmodique) : elle se caractérise par la contraction soutenue
ou intermittente des muscles du cou entrainant un mouvement ou une posture anormale de la tête.
Elle peut tourner vers un côté (torticolis), ou s’incliner vers une épaule (latérocolis), vers l’avant
(antécolis) ou vers l’arrière (rétrocolis).
- Les blépharospasmes : ce sont des contractions des muscles des paupières responsables de la
fermeture de celles-ci de façon répétitive et incontrôlée.
- Les dystonies oro-mandibulaires : elles se caractérisent par une atteinte des muscles de la
mâchoire, des lèvres et de la langue. La bouche s’ouvre et se ferme involontairement, les lèvres se
contractent et la langue fait des mouvements circulaires.
- La dysphonie spasmodique (ou dysphonie laryngée) : c’est une altération de la voix due à une
atteinte des muscles du larynx.
- Les dystonies de fonction (crampe de l’écrivain) : elles se caractérisent par une contracture des
muscles des doigts et/ ou de la main lorsque la personne commence à écrire. Elle peut entrainer une
mauvaise position d’une partie ou du membre supérieur en entier. Lorsque l’action s’arrête les
muscles se relâchent. On retrouve des crampes similaires chez les musiciens ou les golfeurs.
• La dystonie segmentaire: plusieurs localisations affectent une même région du corps :
- La dystonie du membre inférieur, du membre supérieur, du tronc ou la dystonie crâniale.
- Le syndrome de Meige (ou syndrome de Brueghel) : il se caractérise par la présence d’un
blépharospasme bilatéral et d’une dystonie oro-mandibulaire.
• La dystonie multifocale : c’est l’atteinte d’au moins deux segments corporels de façon
discontinue (association de la crampe de l’écrivain et du torticolis).
• L’hémidystonie : un hémicorps est touché.
• La dystonie généralisée : l’ensemble du corps est atteint. Plusieurs muscles sont touchés et se
contractent de façon incontrôlée.
2
Parmi les dystonies généralisées il existe une forme rare sensible au traitement par la L-Dopa. : La
dystonie généralisée Dopa-sensible. Elle ressemble à la maladie de Parkinson et survient chez les
enfants vers l’âge de 10ans.
L’étude des manifestations physiopathologiques à l’origine des dystonies permet d’expliquer ces
manifestations cliniques et d’établir ainsi des stratégies de rééducation.
Les principales anomalies neurophysiologiques classiquement décrites [2], [4], [11] sont :
- La diminution de l’inhibition réciproque : elle se manifeste par des contractions musculaires
anormales qui mettent en jeu simultanément des muscles agonistes et antagonistes. Ces cocontractions donnent au mouvement un aspect syncinétique. Elles diminuent la vitesse et la force du
mouvement.
- La réorganisation anormale du geste intentionnel par diffusion (overflow) : au lieu de recruter des
muscles synergiques pour effectuer le mouvement, le patient dystonique active d’autres muscles
dont la contraction perturbe l’exécution correcte du geste. L’implication de muscles qui devraient
rester inactifs entraine également des attitudes anormales.
- La prédominance des réactions toniques sur les activités dynamiques : elles ont été montrées par
l’électromyographie et sont décrites sous le terme de réactions de raccourcissement. Le tonus des
muscles dystoniques augmente quand leurs insertions sont rapprochées par le mouvement, qu’il soit
passif ou actif. Cette manifestation apparait à partir d’un degré d’amplitude et d’une vitesse seuils.
Elle persiste après la fin du mouvement ou de la posture empêchant ou diminuant la contraction du
muscle antagoniste. Cette réaction rend ainsi difficile la réalisation du mouvement inverse et de
mouvements alternatifs rapides.
- L’intensité : elle est disproportionnée à l’égard du mouvement demandé. Elle varie en fonction de
l’état de tension, des efforts musculaires, de la position prise par le segment corporel ou encore du
degré émotionnel. Elle diminue au repos.
- Le déficit d’intégration des informations sensitives : de récentes études ont montré que les
personnes dystoniques présentent probablement une déficience d’intégration des informations
sensitives émanant de leur programme moteur. En effet, des stimulations sensitives entrainent une
motricité des muscles en regard de la région sollicitée. Cela est mis en évidence par la possibilité de
3
faire diminuer ou disparaitre la posture anormale par des gestes antagonistes (sensory tricks). Ils
réduisent la dystonie à l’aide de mécanisme mettant en jeu des afférences sensitives (tactiles et/ ou
proprioceptives). Par exemple, le simple contact d’un doigt sur le membre dystonique peut atténuer
momentanément la dystonie.
Les traitements des différentes formes de dystonies sont symptomatiques. Ils permettent de réduire
ses manifestations mais ne guérissent pas la maladie. Ils sont constitués par :
- Les médicaments : le traitement médical est souvent peu efficace dans les dystonies. On peut tout
de même citer les médicaments les plus utilisés: Les anticholinergiques et les benzodiazépines
visant à diminuer les tremblements et les spasmes,la L-Dopa, prescrite dans certaines formes,
permettant d’augmenter le taux de dopamine dans le cerveau. [12], [17].
- La toxine botulique : c’est le traitement le plus efficace. Son injection dans un muscle dystonique
permet d’obtenir une paralysie partielle et transitoire de ce dernier diminuant ainsi les
manifestations de la maladie. La toxine paralyse le muscle en bloquant la libération d’acétylcholine
au niveau de la jonction neuromusculaire. Ce blocage est définitif, mais l’existence de phénomène
de repousse axonale explique le caractère réversible des paralysies induites par les injections de
toxine. L’effet clinique apparaît entre 48 heures et 15 jours après l’injection. Il est maximum vers
un mois. La durée d’action varie de 2 à 6 mois. [7], [12]
- La kinésithérapie : elle est complémentaire à la toxine améliorant et prolongeant ses effets. Il
n’existe pas de programmes standards pour la rééducation des dystonies. Elle est basée sur la
physiopathologie et est adaptée à chaque forme (focale ou généralisée) et à chaque patient. On peut
cependant décrire les grandes lignes répondant aux différentes formes cliniques. Il s’agit d’étirer
les muscles dystoniques pour diminuer les réactions de raccourcissement et donc le tonus
musculaire de ces derniers. Il faut revalider et renforcer les muscles antagonistes au mouvement
dystonique pour rétablir l’équilibre entre les muscles agonistes et antagonistes. Ces techniques vont
également permettre de lutter contre les troubles orthopédiques notamment dans les dystonies
généralisées. Il est aussi important de faire prendre conscience à la patiente de son attitude
pathologique et de l’attitude normale afin de travailler le schéma corporel souvent perturbé.
Par contre il est déconseillé de pratiquer le massage des muscles dystoniques. Des stimuli sensitifs
en regard de ces muscles peuvent provoquer des contractions anormales exagérées de ces derniers.
[3], [4]
4
- Le traitement chirurgical : il s’agit de la stimulation cérébrale profonde qui est surtout indiquée
pour les dystonies généralisées. Elle consiste en l’implantation d’électrodes au niveau des globus
pallidus internes reliées à un stimulateur placé sous la peau. Ces électrodes délivrent des
impulsions à hautes fréquences qui inhibent les neurones et interrompent la transmission du
message nerveux. Cela permet de diminuer, voire stopper les symptômes de la maladie. Une
rééducation pré-opératoire correctement suivie est un gage de réussite de cette intervention.
Cependant, le nombre de patient pouvant bénéficier de ce traitement est faible car il faut répondre à
des critères d’opérabilité stricts. [14], [17]
La dystonie généralisée est la forme la plus grave des dystonies car elle touche l’ensemble du corps.
Les muscles atteints étant très nombreux cela entraine un traitement plus complexe. Egalement
appelée spasme de torsion ou Dystonia musculorum deformans, elle représente 10% des dystonies
primaires. Dans 70% des cas, elle commence avant l’âge de 21 ans. Elle débute par l’atteinte d’un
membre puis gagne progressivement l’autre membre du même coté pour ensuite se bilatéraliser et
toucher la musculature axiale. Plus rarement elle touche d’abord les muscles de l’axe corporel, les
premiers étant les muscles cervicaux. Cette dernière phrase illustre ce qui est arrivé à Madame P.
[17]
Cette patiente est atteinte d’une dystonie généralisée. La maladie a commencé début 2007, à l’âge
de 45 ans, par des contractions musculaires douloureuses dans le dos et le cou. Celles-ci ce sont
ensuite généralisées. Le diagnostic n’a été posé qu’un an après en 2008. Depuis des séances de
kinésithérapie sont réalisées deux fois par semaine. Elles ont pour principal objectif de conserver un
bon état orthopédique. En plus de la rééducation, des injections de toxine botulique sont effectuées
2 à 3 fois par an, (la dernière ayant été faite en janvier). Elles permettent de soulager les régions du
corps les plus invalidantes ou douloureuses. Pour cette patiente, il s’agit principalement du cou et
de la ceinture scapulaire. Mme P est également candidate à la stimulation cérébrale profonde. Le
processus d’admission, qui consiste à passer de nombreux examens, va prochainement débuter afin
de savoir si la patiente est acceptée pour cette lourde chirurgie. (Figure 1)
La rééducation pré-opératoire est très importante pour cette intervention car elle diminue
considérablement le risque d’échec. C’est pourquoi un bon suivi par la patiente et le thérapeute est
nécessaire. La lutte contre les troubles orthopédiques est un objectif à long terme de la prise en
charge kinésithérapique afin d’assurer la réussite de la chirurgie. Il est important de bien faire
5
- Mars : 1er rendez vous avec la neurologue en
vu de la stimulation cérébrale profonde
- Janvier : 5ème injection de toxine
- 2010 : Poursuite de la rééducation
- 2009 : Poursuite de la rééducation et des
injections de toxine botulique (x2)
- 2008 : Diagnostic de dystonie généralisée
Début de la rééducation et des injections
de toxine botulique (x2)
- 2007 : Apparition des premiers symptômes
dans le dos et le cou
Figure 1 : Le diagnostic a été posé un an après l’apparition des premiers symptômes.
6
comprendre cela à la patiente pour la motiver à suivre une rééducation qui doit être longue et
régulière.
Cependant on peut s’interroger sur les effets de cette rééducation à court terme.
Les différents exercices réalisés au cours de la séance, entrainent-ils,
immédiatement après, des modifications des troubles dystoniques ? Si c’est le
cas, sont elles conservées d’une séance à l’autre ?
Afin de vérifier cela, différents tests ont été effectués, avant et après la séance. Leurs résultats ont
ensuite été comparés.
Au départ plusieurs tests ont été choisis et seuls les plus significatifs ont été retenus. Ils permettent
d’évaluer l’attitude spontanée statique globale de la patiente, puis plus spécifiquement l’attitude de
sa tête en statique et en dynamique. Le test de piétinement de Fukuda est également pratiqué dans le
but de déterminer les asymétries du tonus postural. Des tests permettant d’évaluer l’équilibre (test
d’anticipation postural) et la coordination (test doigt-nez) ont également été réalisés. Ces tests ont
été effectués au cours de trois séances.
7
I. BILANS (réalisés le 8 février 2010)
I.1. Présentation de la patiente
Mme P, 48 ans, est mariée et mère de 3 enfants (dont un vit toujours chez elle). Elle est sans emploi
et conseillère municipale dans la ville où elle demeure. Elle est droitière.
La patiente souffre d’une dystonie généralisée diagnostiquée en 2008. Les premiers symptômes
sont apparus en 2007 par des contractions et des douleurs dans le dos et le cou. Ils se sont
progressivement généralisés à l’ensemble du corps. Elle a d’abord consulté son médecin généraliste
qui est aussi ostéopathe. Celui-ci n’ayant pas de solution, il l’a orienté vers un masseur
kinésithérapeute. Au bout de 20 séances les contractions musculaires involontaires étaient toujours
présentes. Un rhumatologue lui a fait passer de nombreux examens (radios, scanner, IRM) qui n’on
rien révélé. Environs un an après le début de la maladie, c’est un neurologue qui posa le diagnostic
de dystonie généralisée. Suite à cela, des séances de kinésithérapie ont été prescrites. Elles sont
réalisées deux fois par semaine, depuis deux ans, par un masseur-kinésitérapeute formé dans ce
domaine.
Ces séances ont pour but de maintenir un état orthopédique correct mais ne se révèlent pas
suffisantes. Il a donc été envisagé des injections de toxine botulique. Cinq injections ont été
réalisées en 2 ans, la dernière datant du 11 janvier 2010.
A cette date, Mme P était principalement gênée au niveau du rachis cervical et de la ceinture
scapulaire ; c’est pourquoi les injections ont été faites dans les muscles de cette région : le petit
pectoral droit, le splénius droit, et les trapèzes. (Lors des premières injections d’autres muscles
ont été injectés mais sans succès voir même avec un échec pour le deltoïde. Cela a provoqué une
instabilité de l’épaule et une impotence fonctionnelle importante). Les autres régions du corps la
dérangent moins (griffe des orteils et extension de l’hallux droit) car elles ont été soulagées par les
séances de rééducation. Elles ne sont pas prioritaires pour les injections.*
Aucun traitement médical n’est prescrit. La dystonie musculaire déformante se caractérise par une
pharmacorésistance. Il arrive tout de même à la patiente de prendre un myorelaxant (Rivotril)
lorsque les contractions musculaires sont trop fortes.
*
Dans une dystonie généralisée tous les muscles atteints ne peuvent être injectés. La toxine a peu
d’effet sur les muscles volumineux et puissants et c’est un produit qui est toxique à forte dose. Un
choix des muscles à injecter s’impose dans le but d’améliorer l’état fonctionnel de la patiente. La
rééducation a donc permis de cibler ces muscles.
8
Attente de la patiente :
Mme P attend des séances de kinésithérapie une détente des muscles dystoniques afin d’améliorer
ses actes dans la vie quotidienne.
I.2. Bilan des déficiences de fonction
Il n’existe pas de bilan spécifique de la dystonie généralisée. Il est essentiellement basé sur
l’observation
clinique de la patiente dans plusieurs positions. Cela permet d’analyser les
différentes postures dystoniques adoptées par celle-ci, et de déterminer ensuite les muscles atteints.
Ce bilan des muscles dystoniques peut paraitre subjectif. En effet la technique la plus fiable est
l’électromyographie. Cependant avec de l’expérience, l’observation et la palpation faite par le
kinésithérapeute permettent de déterminer les muscles responsables d’une attitude dystonique. [14]
I.2.1.
Douleur
- Spontanée : aucune douleur n’est à signaler hormis une légère gêne intermittente du carré
des lombes gauche.
- Provoquée : à la palpation et à l’étirement des muscles dystoniques : trapèze, splénius,
petit pectoral droit, carré des lombes gauche.
Il faut noter qu’à la date du bilan nous sommes à un mois de l’injection de toxine botulique, donc
l’effet est maximal, les douleurs sont atténuées.
I.2.2.
Sensibilité
Il n’y aucun trouble de la sensibilité superficielle que ce soit au niveau de la douleur, de la
température, de la pression et au test du pic-touche. Il en est de même pour la sensibilité profonde,
statesthésique et kinesthésique.
I.2.3.
Attitude posturale
On remarque une attitude globale tonique, c'est-à-dire fixée, et non tremblante. Cependant, il existe
des spasmes (de type pseudo-athétosiques) de certains muscles. [9] (Figure 2)
Le décubitus est la première position dans laquelle est observée la patiente. C’est la position de
moindre dystonie. L’observateur est placé à sa tête. (Figure 3)
9
Figure 2 : La contraction musculaire est soutenue avec des périodes de renforcement ou de spasmes
Figure 3 : L’inclinaison du tronc vers la gauche est importante
10
Les observations que l’on peut noter sont les suivantes :
-inversion et varus des deux pieds prédominant à droite*
-griffe des orteils bilatérale plus importante à droite*
-extension de l’hallux droit*
-inclinaison du tronc à gauche
-antépulsion du moignon de l’épaule droite
-hyperlordose lombaire
La position assise permet d’observer l’attitude du cou en extension, inclinaison gauche et rotation
droite.
Enfin, la patiente est examinée debout de face, de profil et de dos. (Figure 4)
Figure 4 : Le membre supérieur droit est en abduction
*
Ces spasmes se manifestent sous la forme de mouvements athétosiques (lents et ondulants)
11
Les postures déjà observées sont confirmées. Néanmoins on peut noter de nouveaux mouvements
qui ne se manifestaient pas dans les deux autres positions. Il s’agit de l’abduction de l’épaule
droite*, de l’extension des poignets* et de l’extension et l’abduction des doigts*.
Ces attitudes sont majorées à la marche, notamment l’abduction de l’épaule, le mouvement de
doigts et des poignets, ainsi que l’extension du tronc et du cou
I.2.4.
Détermination des muscles dystoniques
D’après les observations de la patiente dans différentes positions et la palpation, on peut en déduire
les muscles atteints.
Au niveau des membres inférieurs :
- Extenseur propre de l’hallux droit
- Courts et longs fléchisseurs des orteils droits et gauches (griffe des orteils plus importante à droite)
- Tibial postérieur bilatéral dominant à droite
Au niveau du tronc :
- Carré des lombes gauche
- Spinaux
- Petit pectoral droit
Au niveau des membres supérieurs :
- Deltoïde droit
- Extenseur commun des doigts prédominant à droite
- Interosseux dorsaux
Au niveau du cou :
- Splénius droit et gauche (le droit est plus sensible que le gauche)
- Trapèzes dominant à gauche
La déviation de la tête, au cours de la dystonie généralisée, apparaît semblable à un torticolis
spasmodique mais les circonstances de survenue et l'évolution différente ne permettent pas
d'assimiler ces deux affections. La patiente a une attitude globale en torsion qui peut être comparée
12
à l’image d’une liane. La position de la tête de Mme P correspond à l’extrémité distale de cet
enroulement qui part des pieds.
I.2.5.
L’élocution
Mme P à une voix grave et forcée due à une atteinte des muscles du larynx.
I.3. Bilan des activités
I.3.1.
La marche
Au cours de la marche certaines attitudes dystoniques sont majorées. L’extension du rachis et
l’abduction de l’épaule droite augmentent. Les poignets partent en extension tout comme les doigts,
ces derniers s’écartant davantage. Ces mouvements sont de type athétosique.
On peut également observer une légère diminution de la longueur et de la hauteur du pas.
La marche arrière est plus lente car elle demande plus d’attention.
On note aussi une perte du ballant des bras.
Le périmètre de marche est relativement long. Mme P est capable de marcher environ une heure
sans arrêt.
Les escaliers sont possibles sans difficultés.
I.3.2.
Activités de la vie quotidienne
Mme P peut tout faire mais éprouve tout de même quelques difficultés lors des mouvements des
membres supérieurs au dessus de 90° d’élévation (enlever ou mettre un pull, et soulever des objets
en hauteur).
Mme P est beaucoup moins fatiguée depuis qu’elle entreprend des traitements appropriés
(rééducation et injections de toxine botulique). Elle peut faire plus de activités sans pause. Elle
ressent tout de même le besoin de se reposer en fin d’après midi avant de préparer le dîner.
La patiente a des difficultés à maintenir la position chez le coiffeur ainsi que chez le dentiste.
I.3.3.
Conduite
Mme P peut conduire 2 heures sans problème.
13
I.3.4.
Communication
La patiente est gênée au téléphone. Elle a du mal à se faire comprendre et doit souvent répéter
plusieurs fois la même phrase. Le fait de forcer sur sa voix la fatigue.
L’écriture prolongée est également une activité difficile.
I.4. Bilans des participations
I.4.1.
Loisirs
La maladie l’empêche de jardiner et de broder. La lecture et les mots croisés sont ses principaux
loisirs.
I.4.2.
Sport
La patiente a dû arrêter ses activités sportives depuis qu’elle est tombée malade. Elle faisait du
jogging, de la gym et du step. Désormais elle fait un peu de vélo, très doucement car elle fatigue
rapidement.
I.4.3.
Facteurs environnementaux
Ceux-ci lui sont particulièrement favorables.
Mme P essaye de vivre normalement comme avant l’apparition de la dystonie. Elle est totalement
indépendante. Elle fait ses courses seule, prépare le repas pour sa famille, se ballade en ville. Elle
ne laisse pas la maladie prendre le dessus.
De plus, son entourage est très compréhensif.
La patiente a trouvé des positions de confort permettant de la soulager : l’installation d’un coussin
derrière le dos lorsqu’elle est assise sur une chaise diminue la lordose lombaire. La position assise
en tailleur lui est aussi plus agréable.
La prise en charge kinésithérapique est un soutien psychologique pour elle. Le fait de pouvoir être
informée et comprise par le kiné la rassure. Une relation de confiance s’est installée entre le
thérapeute et la patiente.
I.5. Sévérité de la dystonie
La sévérité de la dystonie généralisée est déterminée par « l’échelle d’évaluation des dystonies
primaires » de Burke-Fahn-Marsden. Cette échelle est composée de deux parties :
14
- L’échelle clinique qui évalue le degré de dystonie dans neufs parties du corps par
quantification du facteur déclenchant des mouvements dystoniques et de leur sévérité (le score
maximal est 120 points) ;
- L’échelle fonctionnelle qui évalue l’aptitude de la patiente dans la vie quotidienne (le sore
maximal est 30).
On obtient un résultat de 43/120 sur l’échelle clinique et de 6/30 sur l’échelle fonctionnelle. La
patiente n’a donc pas une forme très sévère de dystonie généralisée. Ces scores confirment qu’elle
n’est pas trop gênée au niveau fonctionnel malgré les nombreux muscles atteints. [3], [14]
(Annexe)
II. DIAGNOSTIC KINESITHERAPIQUE (Tableau 1), [16]
Le dysfonctionnement au niveau des noyaux gris centraux du cerveau est à l’origine de la
dystonie généralisée.
Cette maladie se manifeste par un dérèglement du tonus de certains muscles du corps : les plus
atteints sont les trapèzes, les splénius, le petit pectoral droit, le carré des lombes gauche et les
fléchisseurs des orteils. Ces contractions musculaires involontaires entrainent une posture
globale anormale, (extension du rachis cervical, antépulsion du moignon de l’épaule droite,
inclinaison gauche du tronc, griffe des orteils…) et des mouvements dystoniques, (abduction de
l’épaule droite, extension et abduction des doigts, extension de l’hallux droit). L’atteinte des
muscles du larynx provoque une déficience de l’élocution.
La dystonie provoque des douleurs lors de la palpation et de l’étirement des muscles
hypertoniques.
Ces déficiences engendrent des difficultés dans les Activités de la Vie Quotidienne (AVQ). La
patiente est gênée pour soulever des objets en hauteur et pour enfiler ou enlever un pull. Elle a aussi
quelques problèmes de communication : se faire comprendre au téléphone et l’écriture prolongée
lui pose quelques problèmes.
La marche ne peut dépasser une heure.
Depuis que la patiente est atteinte de cette maladie neurologique elle a dû arrêter ses principaux
loisirs : le jardinage et la broderie.
15
Mme P était également très sportive. Cependant, courir, faire de la gym ou du step ne lui sont plus
possibles et les ballades en vélo sont difficiles.
La patiente est très indépendante malgré la dystonie. Elle est bien entourée et comprise par sa
famille.
Néanmoins elle n’est pas très âgée (48 ans) et a encore un enfant à charge. La maladie lui empêche
donc de profiter pleinement de sa vie de mère.
16
Déficience de
structures
Déficience de
fonctions
Limitation d'activités
Restriction de
participations
Neurologique:
Fonction musculaire:
AVQ
Loisirs
difficultés pour
soulever des objets,
enfiler un pull
ne peut plus jardiner ni
broder
dysfonctionnement des hypertonie des muscles
noyaux gris centraux
trapèzes, splénius, petit
pectoral droit, carré des
lombes
gauche,
Musculaire
fléchisseurs des orteils
Articulaire
Communication
Fonction posturale
globale
difficultés pour se faire
comprendre au
-extension du rachis
téléphone et écrire
cervical et lombaire,
longtemps
-antépulsion
du
moignon de l'épaule
Marche
droite
- inclinaison gauche du
difficultés après une
tronc
heure de marche
-griffe des orteils
Fonction liée au
mouvement
mouvements
dystoniques
involontaires:
- abduction de l'épaule
droite
-extension et abduction
des doigts
-extension de l'hallux
droit
Sports
-ne peut plus courir,
faire de la gym et du
step.
-difficultés pour faire
du vélo
Facteurs contextuels
Facteurs
environnementaux :
elle est indépendante et
bien entourée par sa
famille
Facteurs personnels :
-femme de 48 ans,
dynamique
- elle a un enfant à
charge
Douleur
provoquée par la
palpation et l'étirement
des muscles
dystoniques
Tableau 1 : Le diagnostic kinésithérapique
17
III.
PROTOCOLE D’EVALUATIONS DES EFFETS DE LA
SEANCE
Plusieurs tests ont été effectués avant et après la séance de rééducation afin d’évaluer ce que cette
dernière peut modifier. Ces tests ont été reproduits trois fois dans le but de pouvoir comparer
plusieurs résultats.
Les conditions de réalisation sont identiques à chaque séance. Les différentes mesures sont réalisées
dans le même ordre et au même endroit. La séance qui a lieu entre les deux cessions de tests est
toujours la même.
III.1.
Attitude spontanée globale de la patiente :
Cette observation en position debout va permettre d’évaluer l’influence de la séance de rééducation
sur l‘attitude posturale globale de la patiente.
Il a été choisit de mesurer des paramètres facilement observables : l’inclinaison du tronc, la
différence de hauteur entre les deux épaules ainsi que la différence entre l’antépulsion du moignon
de l’épaule droite et gauche.
L’inclinaison du tronc est mesurée à l’aide d’un goniomètre. La différence de hauteur des épaules
est mesurée par rapport à la ligne bi-acromiale et l’antépulsion correspond à la distance entre le mur
et l’acromion.
III.2.
Attitude spontanée de la tête
Cette observation permet d’évaluer l’influence de la séance de rééducation sur l’attitude dystonique
de la tête.
La flexion/ extension, l’inclinaison et la rotation de la tête sont mesurées à l’aide du cervi-control la
patiente étant en position debout.
18
III.3.
Mobilité cervicale active (Figure 5)
Les mesures des amplitudes dynamiques en flexion, extension, inclinaison et rotation de la tête
permettent de voir s’il y a ou non un gain d’amplitude après la séance. Les mesures sont effectuées
avec le cervi-control.
Figure 5 : Le rachis cervical part en extension
III.4.
Test de piétinement de Fukuda (Figure 6)
Il permet d’évaluer les asymétries du tonus postural. Le sujet est debout, pieds nus, les yeux fermés
et les bras tendus à l’horizontale. Il doit piétiner 50 pas sur place en levant les genoux d’environs
45°. Ce test est réalisé dans une pièce calme en absence de sources sonores ou lumineuses qui
donne une indication de direction. A la fin, on note la rotation du patient sur lui-même, appelé le
spin et dont la norme et de 30° (vers la gauche ou la droite). L’angle et la distance de déplacement
peuvent également être mesurés mais seul le spin est fiable car il est reproductible. La déviation du
sujet au-delà de 30° traduit une hypertonie du côté de la rotation observée. [1], [16]
19
Figure 6 : Mme P. réalisant le test de piétinement de Fukuda
III.5.
Test d’ajustement postural.
Il permet d’évaluer l’équilibre de la patiente selon trois consignes :
-se mettre sur la pointe des pieds
-tenir en appui unipodal sur chaque pied 5 secondes
-se pencher en avant
Les résultats sont interprétés de la façon suivante : 0 : équilibre normal
1 : possible et instable
2 : dépasse l’équilibre
3 : chute évitée par l’observateur
III.6.
Test doigt-nez (Figure 7)
Il a pour but d’évaluer la coordination des membres supérieurs. Ce test consiste à venir toucher
l’extrémité de son nez avec le bout de son index en alternant le droit et le gauche. La patiente fait
20
cinq mouvements les yeux ouverts, puis cinq les yeux fermés. Le thérapeute observe et mesure la
déviation des doigts par rapport au nez.
Figure 7 : Le test doigt-nez est réalisé sans difficulté
IV.
OBJECTIFS DE LA SEANCE
Les séances de rééducation sont réalisées dans le but principal de lutter contre les troubles
orthopédiques en vue d’une possible stimulation cérébrale profonde. Les objectifs visent donc
particulièrement le long terme. Cependant, le but de ce travail écrit est de vérifier si la séance
entraine des modifications immédiates des troubles de la dystonie. Les objectifs ne sont donc pas les
mêmes, intéressant plutôt le court terme.
IV.1.
Objectifs à moyen et long terme
- Maintenir un état orthopédique correct
21
- Eviter les rétractions musculaires et l’enraidissement articulaire
- Faire prendre conscience à la patiente de l’attitude posturale pathologique et de l’attitude normale
- Prolonger et améliorer les effets de la toxine botulique au niveau du cou
IV.2.
Objectifs à court terme
- Vérifier l’intégrité musculo-squelettique
- Relâcher les muscles dystoniques
- Réduire l’attitude pathologique
- Obtenir une détente de la patiente
V.
PRINCIPES DE LA REEDUCATION
- Etre infra douloureux
- Adapter à l’état actuel de la patiente
- Respecter la fatigabilité de la patiente
- Les étirements doivent être doux, lents, fermes, et maintenus
- La rééducation est globale (dystonie généralisée) et plus spécifique pour certaines régions du corps
(griffe des orteils, cou)
• Contre-indications :
- Ne pas solliciter les muscles dystoniques
- Ne pas faire de massages
VI.
DESCRIPTION DE LA SEANCE DE REEDUCATION
Il s’agit d’une séance habituelle non modifiée par l’existence des tests. L’ordre et le contenu des
séances étant toujours identique, il est important de la détailler afin de mieux comprendre les
résultats obtenu par la suite
Elle consiste en un travail global du corps. Mais étant donné que le cou est la région qui est la plus
gênante et qui a reçu les injections de toxine botulique, le travail sera plus spécifique à cet endroit.
Le Masseur-Kinésithérapeute (MK) commence donc par prendre en charge le cou qui est traité de la
même manière que la dystonie cervicale puis il s’occupe ensuite de l’ensemble du corps.
22
VI.1.
Rééducation du cou
Les différentes techniques (les étirements, le renforcement musculaire et le contrôle de l’attitude
pathologique) sont répétées dans différentes positions : d’abord en décubitus puis assise et enfin
debout. En effet, le tonus musculaire varie selon la position de la patiente, le décubitus étant la
position de moindre dystonie.
VI.1.1. Etirement du plan postérieur du cou (Figure 8)
Les étirements vont permettre de diminuer le tonus des muscles dystoniques par l’éloignement de
leurs insertions.
Le MK étire les muscles trapèzes supérieurs en amenant le rachis cervical en flexion maximale et
en abaissant les épaules. Pour étirer le splénius droit il ajoute à la flexion une composante
d’inclinaison gauche et de rotation gauche. Les composantes d’inclinaison et de rotation sont
inversées pour étirer le splénius gauche. L’étirement dure 5 secondes.
Le temps de repos est égal au temps d’étirement. On étire un peu plus le muscle splénius droit par
rapport au gauche car il est dominant dans la dystonie.
Figure 8 : Le MK étire le plan postérieur du cou
VI.1.2. Renforcement des sterno-cléido-occipito-mastoïdien (SCOM) (Figure 9)
Ce sont les muscles antagonistes aux muscles dystoniques. Le travail des SCOM a pour but de
rétablir un équilibre entre ces muscles et les extenseurs du cou.
La position de départ est la suivante : La patiente enroule la tête afin d’éloigner les insertions des
muscles dystoniques extenseurs. Cela permet de réduire les effets de la réaction de
raccourcissement qui se manifeste par une résistance des muscles dystoniques à la réalisation du
geste, [2]. Le MK place un appui sur le front de Mme P et lui demande de résister au mouvement
23
d’extension pendant 5 secondes. Le SCOM droit est sollicité un peu plus que le gauche en
appliquant une rotation gauche afin de contrer la légère rotation droite exercée par le splénius droit.
Le renforcement musculaire est effectué dans les trois positions.
Figure 9 : La patiente résiste à l’appui du MK
VI.1.3. Contrôle de l’attitude de la tête (Figure 10)
Cette technique est plutôt réalisée dans les positions assise et debout. Elles permettent à la patiente
d’être placée face à un miroir afin d’avoir un contrôle visuel de sa posture. Elle essaye ainsi de
maintenir sa tête dans la position la plus droite possible. Ensuite Mme P va faire des mouvements
de rotation de la tête vers la droite et la gauche, (ces derniers sont de faible amplitude afin de ne pas
trop solliciter les splénius, principaux rotateurs de la tête). Pour cela elle enroule à nouveau la tête
afin d’étirer les extenseurs et de travailler essentiellement les fléchisseurs et rotateurs. Lors de ces
mouvements elle doit éviter que sa tête soit emportée par les contractions des muscles dystoniques.
Ce contrôle demande beaucoup de concentration de la part de la patiente. Il est très fatigant et sera
donc de courte durée.
24
Figure 10 : La patiente contrôle la position de sa tête en suivant le doigt du MK
VI.2.
Rééquilibre musculo-squelettique
VI.2.1. Les étirements
Ils intéressent l’ensemble du corps pour lutter contre les troubles musculo-squelettiques. Les
étirements sont globaux même s’ils sont ciblés sur les muscles dystoniques afin de les détendre.
Les mêmes muscles sont étirés plusieurs fois à partir de positions différentes. L’ordre dans lequel
ces positions sont prises permet à la patiente de ne pas avoir à se déplacer sans cesse. Les exercices
sont maintenus environs cinq secondes et répétés deux à trois fois.
Exercice sur le tapis de gym :
• Position de départ en quadrupédie (Figure 11) :
- La patiente s’assoit sur les talons et rapproche la poitrine de ses genoux en tirant les membres
supérieurs vers l’avant et en enroulant la tête. Le MK accentue l’étirement en mettant un appui au
niveau du sacrum et un appui entre les scapulas. Cela permet d’étirer les paravertébraux, les
extenseurs du cou, et les muscles du dos en général (grands dorsaux, muscles péri-scapulaires).
Cette position permet également de travailler la flexion de hanche et de genou.
- Il est possible en même temps d’étirer la griffe des orteils en plaçant ces derniers en extension
lors de la position de départ.
- A partir de cette même position, on va étirer le carré des lombes dystonique. La patiente tend le
membre inférieur gauche et le MK met un appui sur les côtes et sur l’os coxal afin d’éloigner ces
deux insertions.
25
Figure 11 : L’appui du MK augmente l’étirement du plan postérieur
• Position de départ assise :
Mme P tend les membres inférieurs en ramenant la pointe des pieds vers elle et en mettant les mains
en arrière de la nuque. Le MK se place derrière elle et l’amène en flexion globale du tronc pour
rapprocher les coudes des genoux. L’ensemble de la chaine musculaire postérieure est ainsi
étirée.
• Position de départ en décubitus (Figure 12) :
- Les genoux sont fléchis et les mains placées derrière la nuque. Le thérapeute amène les genoux en
regard de la poitrine. Il maintient cette position par l’appui de son tronc sur les jambes de la patiente
et place ses mains sur les coudes de la patiente afin de les écarter. Cet étirement agit de nouveau sur
les muscles postérieurs et la flexion des genoux et des hanches mais aussi sur les muscles
pectoraux.
- Le MK va ensuite étirer la griffe des orteils présente à gauche et à droite. Il place le membre
inférieur en extension de genou et flexion de hanche afin de mettre en tension tout le plan
postérieur. La technique d’étirement se fait en plusieurs étapes. Le thérapeute amène la cheville en
extension en tractant les orteils. Puis il revient en flexion de la talo crurale par une prise en tire botte
tout en amenant les orteils en extension. Cela permet d’étirer les fléchisseurs des orteils.
26
Figure 12 : Cet exercice permet d’étirer les muscles postérieurs ainsi que les grands pectoraux
• Etirements face à l’espalier (Figure 13) :
La patiente tient un barreau à hauteur de ses épaules. Elle s’éloigne de l’espalier, tend les coudes,
enroule sa tête, fait une extension des orteils et amène ses fesses en arrière afin d’étirer l’ensemble
de la chaine postérieure.
Elle va ensuite se suspendre en haut de l’espalier pour étirer l’ensemble du corps. Cette position
est répétée une seule fois et ne dépasse pas dix secondes afin de ne pas être traumatisante pour
l’épaule.
27
Figure 13 : La suspension à l’espalier étire de nombreux muscles du corps
VI.2.2. Renforcement musculaire
Ce travail des muscles qui corrigent la dystonie permet de rétablir l’équilibre entre les muscles
agonistes et antagonistes. Dans le cas de Mme P les abdominaux et le carré des lombes droit sont
les principaux muscles à renforcer. Cela permet de contrer l’hypertonie de leurs antagonistes
dystoniques étant donner qu’ils ont un rôle important dans les positions statiques du corps.
La patiente manque de force au niveau des membres inférieurs (elle a des difficultés en vélo), il est
important également de travailler les quadriceps.
• Les abdominaux :
Au cours des trois séances, trois séries de dix répétitions sont effectuées pour les abdominaux.
Elles ont été réalisées à partir d’une position de décubitus, les bras le long du corps, les genoux
fléchis en relevant la tête et le tronc jusqu’à l’apex des scapulas.
• Le carré des lombes :
Le renforcement du carré des lombes droit est effectué en latérocubitus controlatéral. Un coussin est
placé sous le coté gauche. La patiente est en appui sur son coude et doit relever le membre inférieur
gauche en le gardant tendu. Durant ces séances elle a réalisé deux séries de dix mouvements.
• Les quadriceps (Figure 14):
28
L’exercice en genu-flexion est réalisé pour travailler les quadriceps à la fois en excentrique et en
concentrique. Le MK est assis face à la patiente qui est en position de chevalier servant. Le membre
inférieur qui se trouve en arrière est tendu. Le thérapeute maintient en flexion le genou qui se trouve
en avant. Mme P fait des flexions du genou du membre qui est en arrière afin de travailler le
quadriceps. Dix mouvements sont exécutés pour chaque membre.
Figure 14 : Les muscles des membres inférieurs sont renforcés par l’exercice en genu flexion
VI.2.3. Relaxation (Figure 15)
La séance se termine par une posture de relaxation. La patiente est en décubitus, les membres
supérieurs en croix. Les hanches et les genoux sont fléchis à 90°, les jambes reposant sur une
chaise. Cette position est maintenue quinze minutes dans le but de détendre l’ensemble du corps.
En plus des séances de kinésithérapie, des auto-étirements et du renforcement des abdominaux sont
réalisés par la patiente, chez elle, deux à trois fois par semaine.
29
Figure 15 : Mme P réalisant la posture de relaxation
VII.
RESULTATS DES TESTS
VII.1.
Attitude spontanée globale (Tableau 2)
VII.1.1. Inclinaison du tronc
D’après les résultats obtenus, on remarque que l’inclinaison du tronc a légèrement diminuée après
la séance. Mais l’écart mesuré ne dépasse pas 4°. Cela est faible sachant qu’il faut tenir compte
d’une petite marge d’erreur entre les différentes mesures. On en déduit que l’inclinaison n’est pas
modifiée par les exercices de kinésithérapie.
VII.1.2. Différence de hauteur des épaules
L’épaule droite est plus ascensionnée que la gauche. Avant les séances on mesure un écart de 3cm ;
celui-ci est diminué d’un demi ou d’un centimètre après. L’étirement des muscles du cou,
notamment les trapèzes aurait donc un effet sur la position des épaules.
30
VII.1.3. Différence de l’antépulsion des épaules
Le petit pectoral droit étant dystonique, il entraine l’épaule homolatérale en avant. La différence
entre l’antépulsion droite et gauche est importante (3cm) et ne varie pas après la séance.
Ce test nous permet de dire que l’attitude dystonique globale est peu modifiée immédiatement après
la rééducation. Seule la différence de hauteur des épaules témoigne d’un léger relâchement
musculaire. Cela n’est cependant pas suffisant pour affirmer que la kinésithérapie à une action à
court terme sur la posture.
Attitude spontannée globale
09/02/2010
inclinaison du tronc
différence de hauteur
des épaules
différence de
l'antépulsion des
épaules
12/02/2010
18/02/2010
avant
après
avant
après
avant
après
20°
16°
20°
18°
18°
15°
3cm
2cm
3cm
2,5cm
3cm
2cm
3cm
3cm
3cm
3cm
3cm
2,5cm
Tableau 2 : Attitude spontanée globale
VII.2.
Attitude spontanée de la tête (Tableau 3)
Le cou est la région la plus touchée par la dystonie. La rééducation insiste donc davantage sur cette
partie du corps. On note quelques différences entre les mesures.
VII.2.1. Extension de la tête
Cette attitude est due aux muscles trapèzes et splénius. Suite aux différentes séances l’écart entre
l’avant et l’après varient entre 0° à 3°. L’extension de la tête n’est donc pas diminuée à chaque
séance.
31
VII.2.2. Rotation de la tête
Une rotation droite de la tête est provoquée par l’hypertonie du splénius droit. Suite à la séance cette
attitude est peu ou pas modifiée. Les résultats varient entre 0° et 4°. Un écart de 4° peut nous
amener à dire que le splénius droit s’est légèrement relâché après les exercices.
VII.2.3. Inclinaison de la tête
L’inclinaison gauche de la tête est due à la dominance du trapèze gauche. Elle est légèrement
modifiée après la séance, une différence variant de 1 à 3° est constatée. Cela peut être dû à un
relâchement du trapèze.
La séance a permis de redresser légèrement la tête. Mais les écarts sont variables selon les jours et
ne varient pas tous de la même façon suite à la même séance. A un jour donné, l’extension de la tête
peut être modifiée alors que la rotation ne l’est pas et inversement. Plusieurs facteurs extérieurs
peuvent expliquer ces résultats : le stress, l’anxiété, le contexte et surtout la fatigue engendrée par
les exercices réalisés ont une influence non négligeable sur l’attitude de la tête.
Attitude spontannée de la tête
09/02/2010
12/02/2010
18/02/2010
avant
après
avant
après
avant
après
extension
10°
10°
10°
8°
8°
5°
rotation droite
10°
8°
10°
10°
10°
6°
inclinaison gauche
5°
4°
5°
2°
5°
2°
Tableau 3 : Attitude spontanée de la tête
VII.3.
Mobilité cervicale active (Tableau 4)
VII.3.1. flexion/extension de la tête
Les mesures correspondent à l’amplitude globale de la tête de l’extension maximale vers la flexion
maximale. Un écart allant de 3 à 5° est noté. L’amplitude de ce mouvement est donc augmentée
après la séance.
32
VII.3.2. Rotation de la tête
Cette amplitude correspond à un mouvement global de la tête de la rotation gauche vers la rotation
droite. Des différences de 7 à 10° sont constatées entre l’avant et l’après. Les exercices ont donc pu
améliorer de façon significative l’amplitude de rotation de la tête.
VII.3.3. Inclinaison de la tête
Les mesures correspondent à l’amplitude globale de la tête de l’inclinaison gauche vers
l’inclinaison droite. Ce mouvement est peu ou pas modifié après la séance. Les résultats variant de 0
à 2° seulement. Il n’y a donc pas d’amélioration de l’inclinaison de la tête après la séance.
On conclut qu’après la séance les amplitudes de flexion/extension et de rotation ont augmenté. Les
différentes techniques de rééducation du cou ont permis un relâchement des muscles et une
augmentation de la souplesse. La patiente affirme avoir le sentiment de pouvoir bouger sa tête plus
facilement après la séance.
Amplitudes des mouvements de la tête
09/02/2010
12/02/2010
18/02/2010
avant
après
avant
après
avant
après
flexion/extension
90°
95°
92°
95°
90°
94°
rotation
80°
90°
80°
87°
82°
90°
inclinaison
50°
50°
50°
52°
49°
50°
Tableau 4 : Mobilité cervicale active
VII.4.
Test de piétinement de Fukuda (Tableau 5)
Les écarts constatés entre les différentes mesures du spin sont importants. Avant la séance le
résultat est nul ou égal à 5°. Après la séance on constate une différence quasiment constante de 35 à
38° de rotation vers la droite, (la norme est de 30° de rotation). L’interprétation de ces résultats
signifie qu’il y a un trouble du tonus à droite uniquement après les exercices. Le nombre de muscles
atteint est plus important de ce coté ce qui peut expliquer la rotation dans ce sens. Le but de la
33
séance est de diminuer le tonus des muscles dystoniques et ce test nous montre un effet inverse.
Plusieurs hypothèses permettent d’expliquer ces résultats : la fatigue, les étirements, le
renforcement musculaire....
Quelle qu’en soit la cause on en conclut que la séance n’améliore pas les asymétries du tonus
postural.
Test de piétinement Fukuda
09/02/2010
12/02/2010
18/02/2010
avant
après
avant
après
avant
après
angle de rotation = spin
(vers la droite)
5°
40°
0°
35°
0°
38°
déplacement vertical
(vers l'avant)
30cm
40cm
22cm
42cm
24cm
43cm
angle de déplacement
(vers la droite)
15°
50°
10°
37°
12°
45°
Tableau 5 : Test de piétinement de Fukuda
VII.5.
Test d’anticipation postural (Tableau 6)
Que ce soit avant ou après la séance aucun changement n’a été observé entre les différents tests. La
dystonie n’entraine donc pas de trouble de l’équilibre chez cette patiente.
Test d'anticipation postural
09/02/2010
12/02/2010
18/02/2010
avant
après
avant
après
avant
après
0
0
0
0
0
0
Tableau 6 : Test d’anticipation postural
34
VII.6.
Test doigt-nez (Tableau 7)
Aucune difficulté n’est rencontrée par la patiente lors de ce test, que ce soit avant ou après la
séance. La coordination n‘est donc pas altérée par la dystonie.
Test doigt-nez
09/02/2010
12/02/2010
18/02/2010
avant
après
avant
après
avant
après
0
0
0
0
0
0
Tableau 7 : Test doigt-nez
CONCLUSION :
Au final, ces tests apportent plusieurs informations. Certes les résultats concernant les modifications
de la posture ne sont pas significatifs mais une amélioration de la mobilité de la tête est obtenue.
Cela indique que la séance permet un relâchement des muscles du cou.
Une augmentation des asymétries du tonus postural est également à noter.
La patiente reconnaît être fatiguée à l’issue des exercices. Celle-ci est due à la concentration
nécessaire à leur bonne réalisation. Cependant elle admet ressentir une amélioration des tensions
musculaires quelques heures après : la gêne du carré des lombes gauche est diminuée, la patiente se
sent plus détendue et plus souple.
Ce travail montre que la séance, dont le but vise principalement le long terme, permet d’apporter
des bienfaits immédiatement après. Ceux-ci ne sont pas conservés d’une séance à l’autre mais
améliorent momentanément le confort de la patiente et la motivent à poursuivre cette longue prise
en charge. L’objectif étant d’éviter tout enraidissement articulaire et rétraction musculaire dus aux
muscles dystoniques pouvant nuire à la réussite d’une possible stimulation cérébrale profonde. A ce
jour, la patiente vient de débuter le processus d’admission qui dure en moyenne un an et demi avant
l’intervention.
35
DISCUSSION :
La dystonie généralisée est une pathologie rare et peu connue. Peu de documents traitent de la prise
en charge rééducative de cette forme de dystonie. Afin de réaliser cette étude à partir d’une patiente
dystonique je me suis beaucoup appuyer sur les conseils de M. PERES, masseur-kinésithérapeute
reconnu dans ce domaine, ayant fait de nombreuses formations en neurologie et participé à
plusieurs études et conférences sur la dystonie. La séance réalisée entres les tests était donc
identique à celle pratiquée par le thérapeute. Rien n’a été modifié de la prise en charge habituelle. A
partir de cette « séance type » nous avons pu obtenir les résultats que nous avons expliqués
précédemment.
Parmi ces derniers, ceux concernant l’attitude dystonique sont difficilement objectivables. Les
écarts entre les différentes mesures sont très faibles, ne dépassant pas 4°. Il peut donc être discuté de
ces chiffres car de nombreux facteurs peuvent entrer en jeu. Le stress, l’anxiété, l’état
psychologique ou encore la fatigue peuvent avoir un influence sur les résultats. La concentration,
essentielle à la réalisation des exercices, entraine également une fatigue qui peut avoir des
conséquences sur les résultats obtenus après la séance. Une fatigue musculaire peut être
occasionnée par le renforcement des muscles dystoniques mais aussi due aux efforts de maintien de
la posture corrigé, notamment lors des exercices concernant le cou. Ces écarts de l’ordre du degré
sont trop faibles pour vraiment dire s’ils sont dus à la rééducation. Il serait intéressant de rechercher
si les mêmes écarts sont visibles chez une personne saine.
Les effets de la séance ne sont pas maintenus d’une séance à l’autre ce qui pourrait confirmer que
les différents facteurs que nous venons d’énoncer peuvent jouer un rôle dans le maintien des
corrections.
La séance a montré son efficacité dans l’amélioration de la souplesse. Les écarts entre les tests de
mobilité cervicale d’avant et d’après séance sont plus importants pouvant donc être significatifs
d’un relâchement musculaire. Cela ne veut pas dire que ce sont les muscles dystoniques qui se sont
relâchés. Les attitudes pathologiques étant conservées après la séance on peut supposer que ces
derniers sont toujours aussi toniques mais que ce sont les muscles sains qui se sont relâchés
permettant ce gain d’amplitude de mouvement.
En ce qui concerne le test de piétinement de Fukuda, le spin mesuré avant la séance varie entre 0 et
5° vers la droite. Suite à la séance il est compris entre 35 et 40° dans le même sens.
36
La première mesure montre qu’il n’y a pas d’asymétrie du tonus postural : le résultat est compris
dans la norme qui est de 30°. Pourtant la patiente présente des troubles du tonus importants au
niveau de plusieurs muscles mais cela n’a pas d’influence sur ce test.
Le test réalisé après la séance donne un résultat qui n’est plus dans la norme. Cela parait étonnant
car les muscles dystoniques ayant été étirés on pourrait penser que les troubles du tonus n’ont pas
augmenté. De plus l’attitude spontanée de la tête n’a pas été modifiée par les exercices ce n’est donc
pas la position de la tête qui a entrainé ce résultat. (En effet plusieurs études ont montré que la
rotation de la tête influence le spin. Par exemple si le patient fait une rotation à droite, il va pivoter
vers la gauche, et inversement). Dans le cas de Mme P, la rotation de la tête se fait vers la droite
mais d’après les résultats du test pratiqué avant les séances cela n’influe pas sur le spin.
Les résultats post-séance indiquent que le pivotement est dirigé vers la droite. C’est de ce côté que
les muscles dystoniques sont les plus nombreux. La posture de la patiente n’ayant pas changé, elle
n’est pas responsable de ce spin. Par contre, d’après les tests réalisés pour ce dossier nous pouvons
remarquer que la patiente est plus souple dans ses mouvements de tête et de tronc. Cela peut
s’expliquer par le fait que les étirements pratiqués concernent à la fois les muscles dystoniques et
non dystoniques. Les muscles sains se sont donc naturellement relâchés. Cette détente peut nous
amener à émettre l’hypothèse suivante : lors du test de Fukuda l’orientation du spin vers la droite
peut être due au fait que les muscles dystoniques non relâchés et plus nombreux à droite, ont pris le
dessus sur les muscles sains détendus qui n’ont pu rattraper le mouvement.
Il faut ajouter que la patiente essaye perpétuellement de contrôler ses muscles atteints afin de se
maintenir la plus droite possible. Seulement les exercices effectués pendant la séance lui demande
beaucoup de concentration. Il se peut donc qu’à la fin de celle-ci, la fatigue prenne le dessus sur le
contrôle entrainant ce pivotement. [1], [8], [15]
Ces effets de la rééducation sont également en lien avec les injections de toxine botulique. La
dernière datant d’un mois au moment de cette étude, l’action du produit était maximal. La patiente
se trouvait dans un état correct, sans douleur, contrairement aux périodes qui précèdent l’injection.
Cela à certainement une influence sur les résultats obtenus.
La toxine botulique fait partie intégrante du traitement des dystonies focales avec en complément
la rééducation. Les muscles hypertoniques étant moins nombreux et se trouvant dans la même
région du corps cela facilite le traitement. Ce sont des muscles relativement petits qui ne nécessitent
donc pas une grande dose de produit.
Au contraire, pour les dystonies généralisées, la toxine botulique n’est pas toujours indiquée. Les
muscles dystoniques étant nombreux et dispersés dans l’ensemble du corps, il est impossible de tous
37
les injectés. Pour certains patients il est possible de prioriser les muscles les plus gênants ou
douloureux. Cependant cela reste limité car les muscles volumineux nécessitent une forte dose de
produit afin d’être inhibés. Le produit étant toxique à forte dose, il s’avère inutile d’injecter un seul
gros muscle car cela induit que les autres muscles atteints ne pourront recevoir de produit. Il est
conseillé dans le cas des dystonies généralisées d’utiliser la toxine botulique pour plusieurs petits
muscles afin d’améliorer les gênes des patients. Il est donc nécessaire de faire une sélection des
muscles à injecter. Ils peuvent être déterminés par le neurologue lors d’une consultation mais aussi
par le masseur-kinésithérapeute. Ce dernier recevant la patiente plusieurs fois par semaine, il peut
observer plus facilement l’évolution des muscles dystoniques déjà injectés et peut ainsi sélectionner
ceux qu’il juge intéressant d’inhiber momentanément. Néanmoins, un échange entre le médecin et
le kinésithérapeute n’est que mieux pour augmenter les chances de réussite de l’injection.
Lors des premières fois, il n’est pas facile de trouver les bons muscles à injecter ; il s’agit souvent
de tests. L’évolution et les possibles effets secondaires (par exemple, la diffusion du produit dans
les muscles adjacents) permet au neurologue et au kinésithérapeute de décider de continuer ou non à
injecter certains muscles. L’essentiel du geste thérapeutique est constitué par l’évaluation et
l’analyse sémiologique des muscles hyperactifs constituant la cible à injecter. Cette technique de
détermination est dépendante de l’expérience de l’examinateur. [7], [10]
Le principal traitement des dystonies généralisées n’est pas la toxine botulique mais la stimulation
cérébrale profonde. L’arrivée de cette technique est récente dans la prise en charge de ces
pathologies. Elle a d’abord connu un succès thérapeutique dans le tremblement essentiel et dans la
maladie de Parkinson. Désormais, c’est devenu un recours majeur dans les pathologies souvent
difficiles à soulager par traitements médicaux, comme c’est le cas dans la dystonie musculaire
déformante. L’implantation des électrodes dans le globus pallidus interne permet une amélioration
progressive des symptômes d’abord dans la posture puis dans le mouvement et la marche. Certains
symptômes (les plus anciens) peuvent rester présents de façon infraclinique et sont réactivés par
l’anxiété et le stress. Les résultats sont meilleurs dans les formes myocloniques. Le syndrome
dystonodyskinétique est l’indication de référence de la stimulation pallidale interne. La réussite de
l’intervention est meilleure pour cette forme de dystonie primaire accompagnée de dyskinésie que
pour la forme dystonique pure sans mouvement. [13], [5]
Les résultats fonctionnels dépendent aussi des déformations squelettiques causés par le
développement chronique de la dystonie, (scoliose, équin du pied…). C’est là qu’intervient
l’importance de la kinésithérapie. Plus les enraidissements articulaires et les rétractions musculaires
sont importants moins la neurostimulation cérébrale fonctionnera, pouvant même entrainer une
38
augmentation des troubles dystoniques. Par contre les chances de réussite de l’intervention sont
augmentées si la prise en charge pré opératoire est correctement conduite. [6]
Cela a pu être constaté dans le cabinet où j’ai effectué mon stage. M. PERES a pu observer au cours
de son exercice professionnel, que les patients ayant suivi une rééducation régulière ont obtenu des
résultats probants ne nécessitant plus de rééducation. Celle-ci consiste à maintenir un état
orthopédique correct en luttant contre les déformations. Au contraire des patients ne s’étant pas fait
suivre par un masseur kinésithérapeute avant l’intervention ont échoué. Ce n’est bien entendu pas
une généralité mais de neurochirurgiens ont également pu remarquer ces résultats.
Malgré tout il est difficile de suivre cette rééducation. Elle dure généralement plusieurs années, sans
pour autant que les troubles dystoniques ne soient améliorés. La rééducation se poursuit jusqu'à ce
qu’une possible neurostimulation cérébrale soit réalisée. Ce n’est pas toujours le cas car il faut
répondre à des critères précis pour pouvoir bénéficier de la neurostimulation profonde. Le patient
doit être très motivé, tout comme le masseur kinésithérapeute qui doit s’investir dans cette longue
rééducation surtout que les effets ne sont pas toujours visibles rapidement. Ce dernier est un
interlocuteur important pour le patient car, de part son expérience, il va pouvoir le conseiller, le
rassurer sur cette pathologie peu connue, mais aussi le motiver à ne pas arrêter la rééducation. La
prise en charge étant longue, il va s’installer une relation de confiance entre le praticien et le patient.
Certains patients connaissent parfois des difficultés à trouver un masseur-kinésithérapeute motivé
pour prendre en charge cette pathologie. Peu de praticien sont formés dans ce domaine. Cela serait
peut être différent si les dystonies étaient plus connues du monde médical et paramédical mais aussi
du grand public.
39
BIBLIOGRAPHIE
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2005, 457, p. 53
[3] BLETON J.P. La kinésithérapie des dystonies, rééducation du geste dystonique. Kinésithérapie
scientifique, 2005, 458, p. 46
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2000, p. 1-13
[5] COUBES P., CIF L., AZAIS M., ROUBERTIE A., Traitement des syndromes dystoniques par
stimulation électrique chronique du globus pallidus interne, Archives de Pédiatrie, 2002, 9/S2, p.
84-86.
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électrique chronique du globus pallidus interne, In ENJALBERT M., TOUCHON J., PELISSIER J.,
Les mouvements anormaux, Issy-les-Moulineaux : Masson, 2004, p. 48-57.
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traitement des dystonies et autres indications, Kiné la revue, 2009, 90, p. 31-39
[8] GAGEY P-M., WEBER B., Posturologie Régulation et dérèglement de la station debout, 2 :
Examen clinique postural. Issy-les-Moulineaux : Masson. 2005 p.29-81.
[9] JEDINAK C.P. Tremblement et dystonie, Neurologie, 2006, 9/82, p. 221-225
[10] MARQUE P., DE BOISSEZON X., ROQUES C.F., Toxine botulique et dystonie de l’adulte,
In ENJALBERT M., TOUCHON J., PELISSIER J., Les mouvements anormaux, Issy-lesMoulineaux : Masson, 2004, p. 78-79.
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[12] TROCELLO J.M., BOURDAIN F., SANGLAS S., VIDAILHET M., Mouvements anormaux :
sémiologie, étiologie et traitements, In ENJALBERT M., TOUCHON J., PELISSIER J., Les
mouvements anormaux, Issy-les-Moulineaux : Masson, 2004, p. 24-42.
[13] VIALLET F., VERCUEIL L., GAYRAUD D., BONNEFOI KYRIACOU B., RENIE L.,
Mouvements anormaux secondaires (dystonies, myoclonies, tremblements, dyskinésies),
Encyclopédie Médico-Chirurgicale, Neurologie, 17-008-A-10. Paris : Elsevier Masson. 2005
[14] VINGERHOETS F., RUSSMANN H., CARRUZZO A., COMBREMONT P., GHIKA J.,
Mouvements anormaux (dystonie, athétose, chorée, ballisme), Encyclopédie Médico-Chirurgicale,
Neurologie, 17-007-B-10. Paris : Elsevier Masson. 2004, 24p
[15] WEBER B., Quelle confiance accorder au test de piétinement de Fukuda ?, Postura, 2005, 5, p.
9-11.
[16] Classification Internationale du Fonctionnement, du handicap et de la santé : CIF, Genève :
Organisation mondiale de la Santé, 2001, 304p.
Sites internet :
[17] AMADYS-LFCD, Association des malades atteints de dystonie, [en ligne], 15 février 2010,
disponible sur internet : http://amadys.dystonies.free.fr/ (Consulté le 23 février 2010).
ANNEXE
1°/ Echelle de motricité
Résultats : Réponses de la patiente
I/ Facteur déclenchant
-Général : 3
-Elocution : 2
II/ Facteur de gravité
- Cou : 2
-Yeux : 0
- Membre supérieur : Droit : 3 / Gauche : 2
-Bouche : 0
-Tronc : 3
-Elocution et déglutition : 2
- Membre inférieur : Droit et Gauche : 2
Résultats de l’échelle de motricité :
Yeux
0
x
0
x
0,5
0
Bouche
0
x
0
x
0,5
0
Elocution/ déglutition
2
x
2
x
1
4
Cou
3
x
2
x
0,5
3
MS Droit
3
x
3
x
1
9
MS Gauche
3
x
2
x
1
6
Tronc
3
x
3
x
1
9
MI Droit
3
x
2
x
1
6
MI Gauche
3
x
2
x
1
6
TOTAL : 43/120
2°/ Echelle fonctionnelle
Résultats : Réponses de la patiente
- Elocution : 2
- Hygiène : 1
- Ecriture : 1
- Habillage : 0
- Alimentation : 0
- Marche : 2
- Déglutition : 0
Résultats de l’échelle Fonctionnelle :
Total : 6/30

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