Mandat de domiciliation européenne SEPA Business-to
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Mandat de domiciliation européenne SEPA Business-to
Mandat de domiciliation européenne SEPA Business-to-Business Référence du mandat (à compléter par le créancier) En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez A) Belgian Shell S.A. à envoyer des instructions à votre banque pour débiter un montant de votre compte, et B) votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de Belgian Shell S.A. Ce mandat est destiné uniquement aux transactions de domiciliation entre entreprises. Après le débit de votre compte, vous ne bénéficiez pas d’un droit à remboursement par votre banque, mais, jusqu’à la date d’échéance, vous avez le droit de demander à votre banque de ne pas débiter votre compte. Demander les conditions à votre banque. Votre Nom Nom du/des débiteur(s) Votre adresse Rue et n° Code postal Ville Pays Votre numéro de compte Numéro de compte IBAN Code Swift/BIC Contrat sous-jacent Vos produits / services Shell – références du contrat Nom du créancier Type d’encaissement: Belgian Shell S.A. Nom du créancier BE07X940403048262 Identification du créancier Avenue Arnaud Fraiteur 15-23 Rue et n° 1050 Bruxelles Code postal Ville Belgique Pays Encaissement récurrent Lieu et date Lieu de signature Signature Date de signature Signature(s) A retourner à : Belgian Shell S.A- SEPA Fuel Cards Avenue Arnaud Fraiteur 15-23 1050 Bruxelles Zone réservée à l’usage exclusif du créancier Belgian Shell S.A./N.V., Avenue Arnaud Fraiteurlaan 15-23, 1050 Bruxelles/Brussel TVA/BTW : BE 0403 048 262 - RPM Bruxelles / RPR Brussel 0403 048 262