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FORMULAIRE DE CANDIDATURE
ÉLECTION DES DÉLÉGUÉS
En retournant le bulletin d'adhésion, chaque membre de la mutuelle dispose de la possibilité
juridique de se porter candidat au poste de Délégué de la mutuelle à partir du 7 novembre
2013.
Vous pouvez nous adresser votre acte de candidature au plus tard le mercredi 28 novembre 2013,
selon l’une des modalités suivantes :
•
Courrier :
Groupe Pasteur Mutualité
Élection des Délégués
34, boulevard de Courcelles
75809 Paris Cedex 17
•
Fax : 01 40 54 54 87
•
E-mail : [email protected]
Le cachet de la poste fait foi pour les lettres. L’acte de candidature peut également être déposé contre
récépissé au siège de la mutuelle dans le même délai.
Les élections des délégués ont lieu à bulletin secret au scrutin uninominal à un tour. Les suffrages
peuvent être recueillis dans les conditions fixées par les statuts.
Pour toute information complémentaire concernant les statuts de votre mutuelle, le bulletin
d’adhésion ainsi que le rôle et les missions d’un Délégué, vous pouvez nous contacter au :
01 40 54 53 80 ou vous rendre sur le site de Groupe Pasteur Mutualité www.gpm.fr
Conformément à la loi informatique et libertés du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations
nominatives vous concernant, que vous pouvez exercer par voie postales au Groupe Pasteur Mutualité, Service Correspondant Informatique et
Libertés, 34, boulevard de Courcelles, 75809 Paris Cedex 17 ou par courrier électronique : [email protected]. Sauf opposition écrite de votre part, les
informations nominatives recueillies pourront être exploitées par Groupe Pasteur Mutualité ou ses partenaires pour vous envoyer des publicités
commerciales.
FORMULAIRE DE CANDIDATURE
NOM ET PRÉNOM :
DATE ET LIEU DE NAISSANCE :
ADRESSE :
TÉLÉPHONES PORTABLE ET/OU FIXE :
E-MAIL :
SITUATION PROFESSIONNELLE :
Libéral
Retraite progressive
Salarié
Retraité
Activité mixte
Cumul emploi retraite (merci de préciser le
mode d’exercice de l’activité)
…………………………………………………
LIEU D’EXERCICE PROFESSIONNEL :
LISTE DES MANDATS ET FONCTIONS EXERCÉS DANS DES ORGANISMES RÉGIS PAR LE
CODE DE LA MUTUALITÉ, LE CODE DE LA SÉCURITÉ SOCIALE, LE CODE DES ASSURANCES
ET LE CODE MONÉTAIRE ET FINANCIER :
LISTE DES MANDATS ET FONCTIONS EXERCÉS DANS DES SYNDICATS OU ASSOCIATIONS :
LISTE DES CONFLITS D’INTÉRÊTS RÉELS OU POTENTIELS :
PROFESSION DE FOI
Nous attirons l’attention des candidats sur la nécessaire limitation du texte de leur « profession de
foi ». Le texte ne doit pas dépasser les lignes prévues ci-dessous. Il ne doit comporter aucune
mention de nature politique ou religieuse et rester directement en rapport avec la fonction de Délégué.
DÉCLARATION D’INTENTION (11 lignes maximum) :
DÉCLARATION ET SIGNATURE DU FORMULAIRE
Par la présente, je fais acte de candidature à l’élection 2013 au poste de Délégué de ma
mutuelle.
Je confirme avoir retourné mon bulletin adhésion à la mutuelle.
J’accepte que ma profession de foi soit disponible et téléchargeable sur le site Internet
www.gpm.fr et sur le site de vote par internet.
À REMPLIR IMPÉRATIVEMENT
Fait à.............................................
Le..................................................
Signature