Demande d`intervention pour CONVALESCENCE en MAISON DE

Service Convalescence
Tél. : Centre de Service Social
04/ 341.63.21.
Demande d’intervention pour CONVALESCENCE en MAISON DE REPOS
Après hospitalisation, la Mutualité Solidaris intervient à raison de 6,20 € par jour (pendant 35 jours
maximum) pour ses affilié(e)s en ordre de cotisations complémentaires.
COLLEZ ICI UNE VIGNETTE
DE VOTRE MUTUELLE
A compléter par l’affilié(e)
Nom : .................................................................................................... Prénom : ..............................................
Né(e) le : ...... / ...... / ............
Adresse : ............................................................................................................................................................
Code postal : .............Commune........................................................................................................................
N° d’affiliation : ....................................(à défaut de vignette)
Tél. :
.... / ....................
(Privé)
.... / ....................
(Contact)
- Déclare avoir été hospitalisé(e)
du ...... / ...... / ............ au ...... / ...... / ............
Nom et lieu de l’établissement : ...........................................................................................................
à.........................................................................................................
- Souhaite séjourner :
Nom et lieu de la Maison de Repos : ....................................................................................................
à .........................................................................................................
Numéro d’agréation : .....................................................
A compléter par la mutuelle
En règle de cotisations complémentaires jusqu’au ...... / ...... / ............
Vérifié par : ................................................................................................
Date : ...... / ...... / ............
Signature,
CSS002-V03-I