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mise au point
Prise en charge conservatrice
des lombalgies chroniques en 2008 :
quoi de neuf ?
Un survol des données récentes de la littérature concernant le
traitement de la lombalgie chronique est proposé, principalement axé sur les thérapies à disposition du médecin de premier
recours. La plupart des médicaments prescrits dans ces cas ont
un effet modeste. L’efficacité des opiacés dans ces douleurs est
contestée. Il n’y a guère de preuves en faveur des différentes
infiltrations/injections. Différents exercices physiques ont démontré un effet favorable. En l’état actuel, une approche progressive, tenant compte d’une possible kinésiophobie, est plus
importante que le choix d’un type d’exercice en particulier. En
consultation, le médecin doit garder à l’esprit l’absence de
solution universelle et le respect de l’individualité du patient.
Rev Med Suisse 2009 ; 5 : 560-4
F. Balagué
G. Ochoa Amaya
S. Genevay
Conservative treatment of chronic low back
pain : what is new in 2008 ?
An overview of the recent literature on chronic
low back pain is presented from a general
practitioner’s perspective. Several drugs are
available however the magnitude of their
effect is low and they should be tailored to
patient’s preference. The cost-benefice ratio of
strong opioid is controversial. Different types
of exercises have favourable effect on function
and quality of life. Graded activity, taking into
account kinesiophobia, may be more important than any specific type of exercise. Spinal
infiltration should only be used in much
selected patients. In case of unfavourable
evolution, multidisciplinary approaches should
be the next step. Caring for low back pain
patients is a difficult exercise. There is no
universal recipe. The emphasis should be put
on tailoring treatment approaches to patient
perspective.
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INTRODUCTION
Selon un recensement récent non dépourvu d’humour, plusieurs centaines de traitements sont à disposition du patient
lombalgique chronique.1 Malgré leur emploi fréquent, la vaste
majorité d’entre eux ne saurait actuellement être recommandée en raison du manque de preuve de leur efficacité.2 Plus
grave, le pronostic de la lombalgie chronique semble s’être
aggravé au cours de ces vingt dernières années.3,4
Nous avançons l’hypothèse qu’une meilleure utilisation des ressources ayant fait
leur preuve pourrait modifier cette tendance. Cette revue se concentrera essentiellement sur les traitements à disposition du médecin de premier recours
(médicaments, injections, physiothérapie, etc.), sans oublier d’aborder l’aspect
relationnel entre le médecin et son patient qui joue un rôle majeur dans cette
situation.
TRAITEMENTS PHARMACOLOGIQUES PER OS
L’efficacité des traitements anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) dans
cette indication a été récemment confirmée. Les preuves ne concernent cependant que le court terme et la magnitude de l’effet est faible.5 Globalement, tous
les AINS semblent avoir la même efficacité. L’addition d’un myorelaxant à un AINS
n’apporte pas de bénéfice supplémentaire et leur emploi au long cours n’est pas
recommandé,6 pas plus que ne l’est l’adjonction de vitamine B.
Le tramadol, avec son double profil opioïde et monoaminergique semble une
molécule intéressante, y compris pour une utilisation prolongée.7 Employé seul
ou combiné au paracétamol, son efficacité a été démontrée dans trois études
randomisées contrôlées contre placebo.6 La combinaison paracétamol-tramadol
a été proposée comme premier choix chez les patients âgés alors que chez le
jeune on pourra discuter l’alternative d’un AINS.7
La supériorité des opiacés de niveau III (classification OMS) pour le traitement
des douleurs lombaires chroniques a été démontrée.8 Il existe cependant quelques écueils : 1) dans les études randomisées, 40-50% des patients cessent le
traitement opiacé en raison d’effets secondaires ; 2) parmi ceux qui poursuivent
leur traitement, on obtient une excellente réponse dans un tiers des cas, une
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réponse intermédiaire dans un autre tiers, et pas d’effet
appréciable dans le dernier tiers ; 3) d’importantes réserves
ont été émises concernant leur emploi à moyen ou long
terme ; 4) un comportement aberrant dans l’utilisation de
médicaments peut concerner près d’un quart des patients ;9 enfin, 5) le risque lié à la dépendance et ses effets
délétères sur l’évolution des patients lombalgiques chroniques a récemment été rappelé.10
Les avis divergent quelque peu concernant les antidépresseurs. Une revue systématique portant sur toute sorte
d’indications rhumatologiques retrouvait, pour la lombalgie
chronique, un faible effet de la nortryptiline et de l’amitriptyline sur la douleur mais pas sur la fonction.11 Une
autre revue plus complète, effectuée dans le cadre de la
«Cochrane collaboration», concluait à une absence d’efficacité générale y compris sur la dépression et sans différence entre tricycliques et inhibiteurs spécifiques de la recapture de la sérotonine.12
Quant aux antiépileptiques, ils n’ont pas reçu l’approbation de la FDA dans cette indication. Certains auteurs
suggèrent toutefois une attitude pragmatique avec, en cas
de doute sur une composante neurogène, un essai thérapeutique.13 Le lecteur est rendu attentif au fait que le remboursement de ce traitement par les assurances n’est pas
garanti d’avance.
Dans la pharmacopée phytothérapeutique, griffe du diable et extrait de saule fortement dosé ont une efficacité
démontrée dans plusieurs études randomisées et contrôlées.14
Quel que soit le traitement choisi, le nombre de patients
à traiter pour obtenir un succès étant supérieur à deux, il
existe invariablement une majorité de patients avec au
mieux un effet limité. En conséquence : 1) l’information sur
les risques et les bénéfices devrait être complète, 2) des
essais thérapeutiques de quelques jours (à quelques semaines selon les substances) sont inévitables pour identifier le traitement le mieux adapté à chaque patient et 3)
on doit tenir compte de la préférence individuelle.6
INJECTIONS ET INFILTRATIONS
De manière générale, dans un article de revue paru en
2006 van Tulder et coll. soulignaient l’absence de preuves
de l’efficacité tant des infiltrations épidurales ou facettaires
que des injections des points gâchettes ou de substances
sclérosantes dans le ligament lombo-sacré.15
Injections péridurales
Les injections péridurales de corticoïdes (que ce soit par
la ligne médiane, par voie caudale ou foraminale) n’ont pas
d’effet bénéfique chez le patient lombalgique chronique.16
Il existe quelques situations comme les syndromes radiculaires par hernie discale qui échappent à la règle avec,
semble-t-il, un effet positif à court terme sur la douleur.17
Il n’y a cependant pas de preuve permettant d’énoncer des
recommandations concernant le nombre et la fréquence
des injections.18 En outre, une étude récente portant sur
plus de 13 000 vétérans n’a pas réussi à démontrer une
diminution de la consommation d’opiacés ou du nombre
d’interventions chirurgicales après de telles injections.19
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Articulations zygapophysaires ou interapophysaires
Les articulations postérieures des vertèbres lombaires
(entre le processus articulaire supérieur d’une vertèbre et
l’inférieur de la sus-jacente) peuvent être une source de
douleurs. Certaines caractéristiques des douleurs évoquent
pour de nombreux médecins une origine facettaire.
Une étude récente confirme qu’il n’est toujours pas
possible d’identifier cliniquement une lombalgie d’origine
facettaire.20 Seul le bloc anesthésique du rameau médian
pourrait y parvenir. Etant donné le taux élevé de faux positifs (25 à 41%), il est recommandé de procéder à deux blocs
avec deux produits de demi-vie différente avant de tirer
des conclusions.21 Ces blocs sont parfois utilisés pour sélectionner des patients susceptibles de répondre à une
dénervation facettaire par radiofréquence. Cette technique
figurant actuellement sur la liste négative, elle n’est donc
pas remboursée dans notre pays et nous ne nous y attarderons pas davantage.
Les injections intrafacettaires (à l’aveugle ou radioguidée,
avec anesthésique seul ou combiné avec un corticoïde)
n’ont pas fait leur preuve d’efficacité.22 La diffusion du produit est telle qu’en cas d’amélioration clinique, on ne saurait
tirer de conclusion fiable quant à la source nociceptive.23
Il ne semble pas y avoir grand chose à espérer des injections d’acide hyaluronique (viscosupplémentation) dans
ces articulations.24
Les injections des points gâchettes (trigger points) sont
utilisées avec une diversité de «produits» (du dry needling
aux injections de NaCl, anesthésiques locaux avec ou sans
corticoïdes, toxine botulinique) en dépit des recommandations négatives.2,25 La prolothérapie (injections intraligamentaires de solutions sclérosantes) n’est pas efficace.26
TRAITEMENTS PHYSIQUES ET MANUELS
Les séances de physiothérapie sont trop souvent prescrites sans préciser l’orientation souhaitée. Pourtant nombre de techniques ne sont pas évaluées ou sont inefficaces.2 En électrothérapie, seul le TENS à haute fréquence
a montré une certaine efficacité.27 De manière générale, le
but est de remettre le patient lombalgique chronique en
activité. Les bénéfices d’une approche active ont été amplement démontrés 2 y compris en Suisse.28 La prescription
d’exercices spécifiques, renforcement des muscles lombaires 29,30 ou de «stabilisation», n’a pas démontré de supériorité par rapport à des exercices plus généraux.31 L’idée
populaire de l’avantage des exercices dans l’eau par rapport à ceux effectués à sec ne résiste pas à l’analyse systématique de la littérature.32 On aimerait pouvoir mieux classer ces patients afin de tirer le meilleur parti de ces interventions, malheureusement en dépit de quelques résultats
encourageants 33,34 dans cette direction, on ne saurait les
généraliser pour l’instant.35 Une étude récente a montré
l’efficacité à une année de la technique Alexander.36
Les techniques de médecine manuelle semblent avoir
définitivement fait la preuve d’une efficacité relativement
similaire au traitement médicamenteux ou à une physiothérapie active.37 Celle-ci pourrait être accrue en combinant
ces techniques avec de l’éducation et des exercices.38
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Interventions multidisciplinaires
CONCLUSION
Les écoles du dos, surtout si elles prodiguent une information centrée sur la biomécanique ne sont pas recommandées, à l’exception de celles comportant une intervention en lien avec le milieu professionnel.2,39 Elles pourraient
avantageusement être remplacées par des interventions
éducatives brèves,39 basées sur le modèle biopsychosocial
se centrant sur les aspects fonctionnels à l’exemple de ce
qui a été proposé dans le «guide du dos».40
Les programmes de rééducation fonctionnelle sont efficaces pour la prise en charge des patients lombalgiques
chroniques.41 Leur efficacité est encore meilleure s’ils intègrent des techniques de thérapie cognitivo-comportementale prenant en compte les aspects de «peur-évitement» (dits aussi kinésiophobie, peur du mouvement).39
Pour développer pleinement leur effet, ces approches
doivent toutefois être intensives (L 100 heures) et sont
donc réservées aux patients en échec de traitements plus
classiques (sans attendre toutefois plus de trois mois) ou
avec des facteurs de mauvais pronostic.42
Les études récentes viennent pour la plupart conforter
les grands axes de la prise en charge du patient lombalgique que sont l’informer (sans éléments anatomocliniques),
le rassurer et l’encourager à reprendre son activité. Toutes
les interventions dans ce sens sont bénéfiques, y compris
la prise de médicaments qui peuvent réduire partiellement
la douleur. En cas d’évolution défavorable, une prise en
charge multidisciplinaire intensive doit être organisée.
RELATION MÉDECIN-PATIENT
Implications pratiques
> La revue exhaustive de la littérature même limitée à un sujet
comme le traitement des lombalgies chroniques est «mission
impossible» pour le clinicien
> Les traitements utilisés dans ce syndrome se comptent par
centaines, mais les preuves de leur efficacité font défaut pour
la plupart d’entre eux
> Les traitements médicamenteux par voie orale ou en injection ont dans le meilleur des cas un effet partiel
> L’aide à la reprise d’activité doit être au centre de la prise en
L’information au patient, pour autant qu’elle s’éloigne
résolument des diagnostics radiologiques ou anatomo-cliniques (par exemple : «c’est votre arthrose qui vous fait
mal») et se concentre sur une mise en confiance et une
reprise fonctionnelle progressive, est à même de diminuer
le handicap et les arrêts maladie.2 Cela a été confirmé par
une étude récente dans laquelle les patients lombalgiques
chroniques informés de leur diagnostic IRM ont une évolution moins favorable.43
La perception subjective du patient joue également un
rôle comme le montre la moins bonne évolution à six mois
des patients qui anticipent une plus longue durée des
lombalgies, des conséquences plus importantes de leurs
douleurs ou qui jugent ces dernières peu contrôlables.44
Une étude prospective chez des adolescents confirme
que le tabac est un facteur de risque de lombalgie.45 Néanmoins, ni l’arrêt du tabac ni d’ailleurs la réduction pondérale ne modifie l’évolution de la lombalgie chronique,46 sauf
en cas de chirurgie et tout particulièrement de spondylodèse.47
charge. Les moyens importent moins que la prise en compte
des aspects psycho-sociaux, y compris la peur du mouvement
> Il n’y a pas dans ce domaine de solution standard applicable
à chaque patient et le médecin se doit de faire du sur-mesure
au cas par cas
Adresses
Dr Federico Balagué
Service de rhumatologie
Hôpital fribourgeois – site hôpital cantonal, 1708 Fribourg
[email protected]
Dr Germán Ochoa Amaya
Spécialiste en chirurgie orthopédique et traumatologie
du rachis
Carrera 11-A No 97-19- Bogota, D.C., Colombie
[email protected]
Dr Stéphane Genevay
Service de rhumatologie
HUG, 1211 Genève 14
[email protected]
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* à lire
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