bulletin d`inscription individuel

BULLETIN D’INSCRIPTION INDIVIDUEL
Randonnée Jacquaire 2015
¨DIRECT COMPOSTELLE EN CHARENTE - MARITIME¨
Du 10au 16 mai 2015
De Brioux sur Boutonne(79) à Mirambeau(17)
Bulletin à adresser à :YVON NEAU 112 , Rue du Champ de Tir - 16600 RUELLE-SUR-TOUVRE
06 38 85 69 42
avant le 15 AVRIL 2015
NOM :_________________________
Prénom :___________________________
Adresse : ______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
:_______________________
_____________Mail : ______________________________
Adhérent
non
OUI
Choix des étapes
Dimanche 10 mai
Lundi 11 mai
Mardi 12 mai
Mercredi 13 mai
Jeudi 14 mai
Vendredi 15 mai
Samedi 16 mai
Brioux/Boutonne – Aulnay
Aulnay – St Jean d’Angély
St Jean d’Angély – St Hilaire de Villefranche
St Hilaire de Villefranche – Saintes
Saintes – Pons
Pons – St Genis de Saintonge
St Genis de Saintonge – Mirambeau
25 km
24 km
23 km
21 km
24 km
14,5km
18 km
------------
Randonnée
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Hébergement
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
149,5km
Hébergements :
Demi pension (sans repas de midi ; ni boissons) en chambres collectives de 2 à 6 personnes suivant le site.
Frais de dossier compris.
Tarifs :
- Randonnée entière
Adhérent = 220,00€ Non Adhérent= 245€
Adhésion couple : 35€ ……
Adhésion simple :25€
-
Partielle
nombre de nuitées
Transport des bagages gratuit.
Sans hébergement :
- Frais de dossier
- Frais de rando
--------------
X 37€ =
Adhérent
5€
Non Adhérent
10€
X 5€ =
nombre de jour(s) de marche
X 2€ =
----------Total =
€
€
Je joins 30% du montant soit :--------€ par chèque à l’ordre de l’association et je règlerai le solde en une ou plusieurs
fois avant le 20 avril 2015 (impératif), je joins mes chèques avec date d’encaissement au dos. Les inscriptions
seront faites par ordre d’arrivée.
Je respecterai les règles de sécurité énoncées dans le carnet de route qui me sera remis.
Je certifie que mon état de santé me permet de participer à cette randonnée, être couvert par une
assurance de responsabilité individuelle.
Prévoir un sac de couchage pour les hébergements où les draps ne sont pas fournis.
Personne à prévenir en cas d’urgence : Mme ou Mr : -------------------------------------- :
*Adhésion à l’association : 25€ par personne
ou 35€ pour un couple (cocher la case correspondante)
A……………………………………….LE……………………………Signature
Association des Amis de Saint-Jacques de Compostelle de la Charente – Centre Info Rando – 21, rue d’Iéna – 16000 Angoulême
[email protected] – www.asjcharentecompostelle.wordpress.com
05 45 38 94 48