Fiche d`adhésion PARRAINAGE

Transcription

Mutuelle Nationale des Personnels Air France
soumise au livre II du Code de la Mutualité,
n° SIREN 379 718 653
Fiche d’adhésion PARRAINAGE
Adresse retour :
Centre de Gestion MNPAF
92137 ISSY LES MOULINEAUX CEDEX
Date d’adhésion : _____/_____/__________
le 1er du mois qui suit la réception de la demande
Quelle garantie souhaitez-vous souscrire ?
ALTITUDE 300 
ALTITUDE 350 
ALTITUDE 400 
PARRAIN (l’assuré(e) principal(e))
voir carte de TIERS-PAYANT
NOM et Prénom : ____________________________________________________________________ N° ADHERENT : __________________________
PARRAINÉ(E)
NOM : ___________________________________________________
Né(e) le : ______________________
Prénom : _____________________________________
N° SS : _____________________________________
Sexe : M  F 
Lien avec la personne qui vous parraine :
 famille  amis  autre
PERSONNES A AFFILIER
SEXE
NOM
Prénom
Date de
naissance
N° de Sécurité Sociale
MF
MF
MF
MF
MF
Pour votre conjoint :
Est-il (elle) couvert(e) :
- par une autre mutuelle ?
 Oui  Non
- par la C.M.U. complémentaire ?
 Oui  Non
S’il (elle) dispose d’une autre mutuelle, il (elle) ne figurera pas sur votre carte de tiers-payant et la télétransmission (NOEMIE) se fera avec sa 1ère
mutuelle. Nous interviendrons uniquement en complément de celle-ci (envoyez-nous ses décomptes).
VOS COORDONNEES
Adresse : ___________________________________________________________________________________________________________________
Code postal : _______________
Ville : _______________________________________________________Tél. : _____________________________
Adresse e-mail (en lettres capitales) : ___________________________________________ @ ______________________________________________
La communication de votre adresse e-mail nous permet de vous adresser : des informations de gestion, vos décomptes de prestation après chaque
remboursement et le magazine Escale Santé. Vous pouvez à tout moment la modifier ou la supprimer sur www.mnpaf.fr rubrique « espace adhérents ».
JOINDRE A LA PRESENTE FICHE TOUTES LES PIECES JUSTIFICATIVES LISTEES AU VERSO.
Fait à : __________________________________
Signature de l’assuré(e) principal(e)
(précédée de la mention « lu et approuvé »)
Le : _____________________________________
Le régime obligatoire peut transmettre informatiquement vos décomptes (télétransmission NOEMIE) au centre de gestion. Vous avez la faculté de refuser ce service en le notifiant par écrit sur
papier libre joint avec le présent document. Les informations déclarées ci-dessus serviront de base à l’adhésion. Toute réticence ou fausse déclaration entraînera la nullité des garanties.
Conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978, telle que modifiée par la loi du 6 août 2004, l’Assuré dispose d’un droit d’accès, de rectification et de suppression de toute
information le concernant. Ce droit peut notamment être exercé à l’adresse [email protected]
Janvier 2015
BAREME DES COTISATIONS MENSUELLES 2015
ALTITUDE 300
OD 70 ans
OD moins
Composition familiale
30 ans
OD 30-39 ans
OD 40-49 ans
OD 50-59 ans
OD 60-69 ans
et plus
1 Adulte
39 €
46 €
58 €
76 €
93 €
111 €
1 Adulte 1 Enfant
63 €
70 €
82 €
100 €
117 €
135 €
1 Adulte 2 Enfants et +
87 €
94 €
106 €
124 €
141 €
159 €
2 Adultes
74 €
87 €
110 €
144 €
177 €
211 €
2 Adultes 1 Enfant
98 €
111 €
134 €
168 €
201 €
235 €
2 Adultes 2 Enfants et +
122 €
135 €
158 €
192 €
225 €
259 €
er
L’âge pris en référence est celui de l’ouvrant droit (OD). Le changement de tranche d’âge se fait au 1 janvier suivant la date
d’anniversaire.
ALTITUDE 350
OD 70 ans
OD moins
30 ans
OD 30-39 ans
OD 40-49 ans
OD 50-59 ans
OD 60-69 ans
et plus
1 Adulte
47 €
65 €
83 €
105 €
127 €
146 €
1 Adulte 1 Enfant
77 €
95 €
113 €
135 €
157 €
176 €
107 €
125 €
143 €
165 €
187 €
206 €
2 Adultes
89 €
124 €
158 €
200 €
241 €
277 €
2 Adultes 1 Enfant
119 €
154 €
188 €
230 €
271 €
307 €
149 €
184 €
218 €
260 €
301 €
337 €
L’âge pris en référence est celui de l’ouvrant droit (OD). Le changement de tranche d’âge se fait au 1er janvier suivant la date
d’anniversaire.
ALTITUDE 400
OD 70 ans
OD moins
30 ans
OD 30-39 ans
OD 40-49 ans
OD 50-59 ans
OD 60-69 ans
et plus
1 Adulte
80 €
108 €
134 €
166 €
202 €
214 €
1 Adulte 1 Enfant
123 €
151 €
177 €
209 €
245 €
257 €
166 €
194 €
220 €
252 €
288 €
300 €
2 Adultes
152 €
205 €
255 €
315 €
384 €
407 €
2 Adultes 1 Enfant
195 €
248 €
298 €
358 €
427 €
450 €
238 €
291 €
341 €
401 €
470 €
493 €
L’âge pris en référence est celui de l’ouvrant droit (OD). Le changement de tranche d’âge se fait au 1er janvier suivant la date
d’anniversaire.
Avez-vous bien pensé à cocher la garantie de votre choix au verso de cette page ?
PIECES JUSTIFICATIVES A FOURNIR IMPERATIVEMENT
•
•
•
pour l’adhésion du conjoint/concubin/PACS, une copie de l’acte de mariage, du certificat de PACS, d’un justificatif de domiciliation fiscale à la
même adresse pour les concubins, et le certificat de radiation de la précédente mutuelle pour éventuellement annuler les délais de carence.
pour l’inscription d’un enfant, une copie du livret de famille ou de l’acte de naissance.
le mandat de prélèvement SEPA dûment complété et signé
•
un Relevé d'Identité Bancaire (R.I.B.)
•
une copie des attestations VITALE des membres de la famille sur laquelle sera mentionnée « Bon pour accord télétransmission Sécurité
Sociale » afin de pouvoir en bénéficier si ce n’est pas déjà le cas.
Objet : Mandat de prélèvement SEPA
Madame, Monsieur,
Pour la mise en place des prélèvements bancaires de vos cotisations, veuillez nous retourner par voie postale,
l'intégralité de ce courrier complété, daté et signé, accompagné d'un RIB comportant les mentions IBAN - BIC.
Nous vous remercions de faire parvenir ces deux pièces à l'adresse de votre Centre de Gestion, indiquée
ci-dessous.
Nous vous prions d'agréer, Madame, Monsieur, l'assurance de notre considération.
Votre Centre de Gestion
En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez MUTUELLE NATIONALE DES PERSONNELS AIR FRANCE à envoyer des
instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de
MUTUELLE NATIONALE DES PERSONNELS AIR FRANCE. Vous bénéficiez du droit d'être remboursé par votre banque selon les
conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée : dans les 8
semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé ; sans tarder et au plus tard dans les 13 mois en cas de
prélèvement non autorisé.
7O_'VB+
qQ1QQqQ
Référence Unique du Mandat (RUM) - Zone réservée aux services de gestion
þ Prélèvement Récurrent
Veuillez compléter, en MAJUSCULES, les champs obligatoires marqués *
Références de l'Assuré
Nom - Prénom* : ..................................................................................................................................................................................................
MANDAT DE PRELEVEMENT SEPA
Titulaire du compte à débiter
Nom - Prénom* : .............................................................................................
Adresse* :
.............................................................................................
.............................................................................................
Créancier
Nom
: MNPAF
ICS
: FR05ZZZ390830
Identifiant Créancier SEPA
MNPAF
.............................................................................................
Code Postal* :
...................
Ville* : ........................................................
Pays* :
...................................
Les coordonnées de votre compte
39//M396679879/0129/1/2 V1091013
IBAN* (Numéro d'identification international du compte bancaire)
BIC* (Code International d'identification de votre banque)
A* : ......................................................................
Mandat à retourner, accompagné d'un RIB, à l'adresse suivante :
92137 Issy-les-Moulineaux cedex
Le* : ......./......./.......
Signature*
Date et signature obligatoires
Note : Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque.
Les informations contenues dans le présent mandat sont destinées à n'être utilisées par le créancier que pour la gestion de sa relation avec son client. Elles pourront donner lieu à l'exercice par ce dernier, de ses droits d'opposition, d'accès et de
rectification tels que prévus aux articles 38 et suivants de la loi du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés en écrivant à votre Centre de Gestion à l'adresse indiquée.
Les informations recueillies lors de la souscription et la gestion de ce contrat peuvent être utilisées dans le cadre de la lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme. La personne concernée dispose d'un droit d'accès qui s'exerce
auprès de la CNIL dans les conditions définies à l'article L561-45 du code Monétaire et Financier.
NOTICE D’INFORMATION
BAREME PLURIEL
°
La MNPAF est soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité, n SIREN 379 718 653.
Les Statuts et les Règlements Mutualistes approuvés par l’Assemblée Générale des délégués élus par les
adhérents de la Mutuelle sont fournis à l’adhésion ou disponibles sur simple demande. La signature de la fiche
d’adhésion emporte acceptation de l’ensemble des dispositions statutaires et réglementaires de la Mutuelle. Toute
modification ultérieure de ces textes régulièrement validée par l’Assemblée Générale de la Mutuelle s’impose à
l’ensemble des adhérents. Les modifications statutaires et réglementaires sont communiquées aux adhérents
par tous moyens adaptés (notice d’information, magazine Escale Santé et Site Internet).
INFORMATIONS SUR LES CONDITIONS D’ADHESION
1. Qui peut adhérer ?
- Les ex-salariés chômeurs ayant quitté l’entreprise avant 55 ans et couverts au préalable à titre collectif et
obligatoire à la MNPAF
- Les cas de suspension du contrat de travail non indemnisée > à 2 mois couverts préalablement à titre
collectif et obligatoire à la MNPAF
ère
- Les Invalides 1 catégorie sans activité professionnelle et les salariés en maladie sans solde ayant
bénéficié d’une couverture à titre collectif et obligatoire à la MNPAF
- Les personnes ayant déjà été couvertes par la MNPAF et ne remplissant pas ou plus les conditions
d’affiliation à titre collectif ou individuel ainsi que toute autre personne sans lien direct avec la MNPAF mais
souhaitant la rejoindre dans le cadre du parrainage.
2. Niveau de garantie choisi, modalités d’application et de changement
La MNPAF propose à titre individuel et facultatif une gamme de garantie appelée Altitude. Le membre participant a le
choix parmi 3 niveaux de garantie lors de son adhésion (cf grille de prestations détaillée). Le niveau de garantie choisi
par le membre participant s’applique par défaut à l’ensemble des bénéficiaires qui lui sont rattachés.
Le membre participant peut solliciter un changement de garantie (pas plus d’un niveau à la fois) sous réserve des
conditions suivantes :
er
- Le changement de garantie à la hausse peut intervenir à chaque échéance annuelle (1 janvier).
- Le changement de garantie à la baisse intervient également à l’échéance annuelle mais ne peut se faire que
sous réserve d’avoir cotisé à la garantie supérieure au moins pendant 2 années civiles pleines.
Les demandes de modification de formule doivent être adressées par courrier recommandé avec accusé de réception
er
au plus tard le 30 novembre, date de réception par la mutuelle, pour une prise d’effet au 1 janvier de l’année
suivante.
En cas d’évènement majeur impactant la composition familiale et/ou les ressources du foyer (décès, divorce, perte
d’emploi…) un changement de garantie anticipé pourra être demandé sur présentation des justificatifs
correspondants.
Le changement de niveau de garantie est sans effet sur les limites de prestations en cours (optique, dentaire,
audioprothèses…).
3. Modalités d’affiliation des ayants droit
- Le conjoint, le concubin, ou le cosignataire d’un PACS, peut adhérer à la MNPAF sous réserve d’être
mentionné sur la fiche d’adhésion de l’ouvrant droit et de remplir les conditions précisées au Règlement
Mutualiste. Vous devez nous fournir soit le certificat de mariage ou de PACS pour les couples mariés ou
Pacsés soit un justificatif de domiciliation fiscale à la même adresse pour les concubins.
-
Les enfants de l’ouvrant droit ou de son conjoint peuvent également être affiliés comme bénéficiaires sous
réserve d’avoir moins de 26 ans.
La loi N° 78-17 du 6 janvier 1978, relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés vous donne un droit d’accès aux informations vous concernant ainsi qu’un droit de modification des informations erronées.
MNPAF-Janvier 2015
1
Cas particulier de l’enfant handicapé
L’enfant handicapé est pris en charge sans limite d’âge à condition que le handicap soit reconnu par la Maison du
Handicap avant l’âge de 26 ans (contrôle tous les 5 ans) et que « l’enfant » soit bénéficiaire de l’Allocation Adultes
Handicapés ou assuré social avec une rémunération annuelle inférieure ou égale au SMIC.
4. Modalités de démission et de radiation
- Cas de démission
Les membres adhérant à titre facultatif peuvent démissionner de la mutuelle au 31 décembre de l’année en cours. La
démission doit être notifiée par lettre recommandée avec AR au moins un mois avant la date d’effet.
Exception : en cas d’adhésion à une mutuelle obligatoire ou de droits ouverts à la CMU-C, la démission prend effet
er
au 1 jour du mois suivant la réception de la demande.
- Cas de radiation
Sont radiés les membres ne remplissant plus les conditions d’affiliation, les membres ne réglant plus leurs cotisations
aux périodicités prévues, les enfants et conjoints (« ayants droit ») en cas de démission/radiation de l’ouvrant droit ou
en cas de demande écrite de l’ouvrant droit.
NOTA : En cas de démission ou de radiation l’attestation de tiers payant en cours de validité doit être retournée à la
mutuelle et toute somme indûment perçue être remboursée.
5 – Quels délais de carence à l’adhésion ?
-
6 mois sur les prothèses dentaires,
3 mois sur les autres frais
Aucun délai de carence n’est appliqué dans les cas suivants :
- si l’adhésion du conjoint intervient dans le mois qui suit le mariage ou la signature d’un PACS (ou dans le mois de
reconnaissance du conjoint de nationalité étrangère par la Sécurité Sociale française en cas de mariage à l’étranger);
- si l’adhésion intervient dans le mois qui suit la fin d’une autre adhésion à un régime complémentaire, ou dans le
mois qui suit la fin des droits CMU-C ;
- si l’adhésion du conjoint (ou concubin ou cosignataire d’un PACS) intervient dans le mois qui suit l’adhésion du
salarié embauché.
QUELLES SONT LES MODALITES DE REMBOURSEMENT ?
(Voir barème des prestations en dernières pages de la notice)
Les prestations prises en charge par la Sécurité Sociale (à l’exception des médicaments remboursés à 15%)
donnent lieu à remboursement suivant les conditions et les taux déterminés par le Règlement Mutualiste. La Mutuelle
ne garantit pas le désengagement de la Sécurité Sociale et exerce son activité de complémentaire santé dans le
cadre du contrat responsable tel que défini par la loi n°2004-810 du 13 août 2004. De ce fait elle ne peut pas
prendre en charge les contributions forfaitaires laissées à la charge de l’assuré par le régime obligatoire et la
majoration du ticket modérateur ou les franchises relatives au non-respect du parcours de soins.
Les prestations non prises en charge par la Sécurité Sociale ne peuvent donner lieu à remboursement, à
l’exception des actes expressément prévus dans la garantie souscrite.
La liste des soins exclus de toute prise en charge mutuelle se trouve à l’article 14 du Règlement Mutualiste 1.
Le droit au paiement des prestations de la Mutuelle se perd après un délai de 24 mois qui s’entend :
- soit à compter du mois d’établissement du décompte de la Sécurité Sociale ou à compter du mois d’établissement
de la facture pour les prestations en nature,
- soit à compter de la date de la naissance pour l’allocation liée aux charges de la prime enfance, ou de règlement
de la dépense pour l’aide aux enfants handicapés.
Par ailleurs, le droit à réclamation faisant suite à un remboursement de prestation se perd également après
un délai de 24 mois à partir du versement effectué par la mutuelle.
En cas de trop perçu de prestations, la régularisation de la situation doit intervenir dans le délai de 30 jours à
compter de la première notification de ce trop perçu. Passé ce délai, dans le cas où la situation n’a toujours pas été
réglée, les droits à prestations seront suspendus.
MNPAF-Janvier 2015
2
La télétransmission Sécurité Sociale.
Elle permet à l’adhérent de ne plus avoir à faire parvenir son décompte Sécurité Sociale à la Mutuelle pour être
remboursé de la part complémentaire. Il suffit d’envoyer vos feuilles de maladie (transmises électroniquement si
vous utilisez la carte Vitale) à votre régime d’Assurance Maladie qui envoie ensuite une image informatique
du décompte à la Mutuelle : celle-ci procède alors au remboursement de sa participation après celle de la Sécurité
Sociale (sauf certains cas nécessitant une facture comme l’optique, les prothèses dentaires non remboursées SS, le
tiers-payant partiel SS, etc…).
Si sur votre décompte Sécurité Sociale figure la mention « Gardez ce décompte, un double est transmis à
votre mutuelle», ou une mention approchante, cela signifie que vous êtes bien en télétransmission, ce qui vous
dispense de nous envoyer votre décompte. Pour bénéficier de la télétransmission, faites une demande écrite au
Centre de Gestion de la Mutuelle en joignant la photocopie de votre attestation Vitale avec mention « bon pour
accord télétransmission ». Peuvent bénéficier de la télétransmission les personnes affiliées au régime général de
Sécurité Sociale, aux régimes AMPI ou AMEXA, à la CNMSS, à la CRPCEN, à la MGEN ou à la MFP pour les
fonctionnaires, à la LMDE, la MGEL, la SMEBA, la SMEREP, la SMENO, VITTAVI ou la MEP pour les étudiants (des
accords pourront être conclus avec d’autres régimes obligatoires).
ATTENTION SI CHANGEMENT : D’ADRESSE, DE CPAM….
En cas de déménagement, n’oubliez pas de nous en informer immédiatement en fournissant vos nouvelles
coordonnées au Centre de Gestion ainsi que votre nouvelle attestation Vitale et celle de vos ayants droit sans
quoi la télétransmission risque d’être interrompue.
Le tiers-payant.
Il permet d’être dispensé de l’avance d’une partie ou de la totalité des frais ; grâce à votre carte de tiers-payant
vous pouvez bénéficier du tiers-payant chez de nombreux professionnels de santé (liste complète consultable dans
votre espace adhérent accessible sur www.mnpaf.fr).
Attention : en cas de « tiers-payant partiel », un reçu de paiement de la part Mutuelle doit obligatoirement être envoyé
au Centre de Gestion de la Mutuelle pour remboursement.
SANTECLAIR
er
Depuis le 1 juillet 2012, les adhérents de la MNPAF bénéficient de tous les services de SANTECLAIR à savoir :
- Des réseaux de professionnels de santé proposant des prestations de qualité à des tarifs négociés pour :
L’optique, le dentaire, l’audioprothèse, les ostéopathes/chiropracteurs et les cliniques de chirurgie réfractive au laser
(conditions de prise en charge précisées dans le règlement mutualiste) :
Attention : le tiers-payant sera uniquement réservé aux adhérents se rendant dans le réseau.
Pour trouver un professionnel de santé SANTECLAIR près de chez vous, connectez-vous sur l’outil de géolocalisation
de SANTECLAIR à partir de votre espace adhérent (accessible depuis notre site www.mnpaf.fr) ou téléphonez
directement à SANTECLAIR au 01.46.08.97.94
- Des applications internet pour vous aider à mieux gérer votre santé.
- Un service d’analyse de devis à valeur ajoutée pour l’optique, le dentaire, l’audioprothèse, la chirurgie
réfractive des yeux et les dépassements d’honoraires chirurgicaux.
Soumettez votre devis à SANTECLAIR par courrier ou mail :
SANTECLAIR
78 boulevard de la République
92514 BOULOGNE BILLANCOURT CEDEX
[email protected]
Attention : l’analyse de devis préalable à l’exécution des soins est obligatoire sous peine de NON remboursement
par la Mutuelle pour les travaux de prothèses dentaires non remboursées par la Sécurité Sociale, des implants ou
subir une opération au laser de la vue (voir conditions de prise en charge au Règlement Mutualiste 1).
Une réponse vous sera apportée sous 72 heures et Santéclair vous aidera éventuellement à négocier avec votre
professionnel de santé.
MNPAF-Janvier 2015
3
L’hospitalisation.
En cas de prise en charge hospitalisation établie par la Mutuelle, envoyez seulement la facture concernant
d’éventuels dépassements d’honoraires chirurgicaux, accompagnée de la facture AMC délivré par l’établissement (ou
tout justificatif détaillé).
Pour une hospitalisation à l’étranger, la Sécurité Sociale rembourse sur la base d’un forfait ; de ce fait, la Mutuelle
ne participe que si vous êtes en mesure de fournir une facture détaillée et sa traduction en français faisant état de
dépassement d’honoraires chirurgicaux ou de supplément chambre particulière. Vérifiez avant de partir vos
couvertures santé auprès de vos assurances ou cartes de crédit.
OÙ TROUVER DES INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES ?
Le magazine « Escale Santé ».
« Escale Santé » est une revue éditée par la Mutuelle à l’intention de ses adhérents. L’objectif est d’informer les
mutualistes sur le fonctionnement de la Mutuelle, sa santé financière, les décisions prises par les élus en Assemblée
Générale, le niveau de ses principaux remboursements ainsi que les conditions d’adhésion. Y figurent aussi diverses
informations pratiques sur les modalités de remboursement et sur l’évolution de la réglementation en matière
d’assurance maladie. « Escale Santé » vous est envoyé dès sa parution, selon votre choix, par email ou courrier.
Le site Internet de la Mutuelle : www.mnpaf.fr
Vous pouvez accéder à votre espace personnel pour consulter, rééditer vos remboursements, modifier votre adresse,
établir votre prise en charge pour une hospitalisation, accéder aux applications SANTECLAIR... Vous pouvez aussi
consulter des informations sur les adhésions, les cotisations les contacts et accéder à notre espace Prévention.
 Pour toutes questions concernant l’application de votre contrat, n’hésitez pas à contacter votre Centre de
Gestion :
92 137 ISSY-LES-MOULINEAUX CEDEX
Tél : 01.46.381.381 - Fax : 01.46.384.380
Email : [email protected]
COMMENT FAIRE UNE RECLAMATION ?
En cas de réclamation suite à un mécontentement la mutuelle met à votre disposition le circuit de recours
suivant :
Etape 1 : saisie par écrit (LRAR ou email) du département « Réclamation » du Centre de Gestion (cf coordonnées
ci-dessus). Une réponse vous sera apportée sous 15 jours.
Etape 2 : si besoin, vous pouvez ensuite saisir par écrit (LRAR ou email) le Directeur de la Mutuelle. Une réponse
vous sera apportée sous 1 mois maximum :
MNPAF - A l’attention de M. Le Directeur
3, place de Londres - CS 11 692 Tremblay en France
95725 ROISSY CH DE GAULLE CEDEX
Ou par email : [email protected]
Etape 3 : enfin si les 2 premières étapes de recours interne n’ont pas résolu le différend vous opposant à la mutuelle
vous avez alors la possibilité de saisir par LRAR le médiateur :
MNPAF - A l’attention du MEDIATEUR
3, place de Londres - CS 11 692 Tremblay en France
95725 ROISSY CH DE GAULLE CEDEX
Nota : à chaque étape il est impératif de fournir l’ensemble des justificatifs et réponses préalablement obtenues.
Les Statuts et Règlements Mutualistes dans leur intégralité sont accessibles sur le site www.mnpaf.fr,
sur simple demande au 01.46.381.381 ou par mail à [email protected].
MNPAF-Janvier 2015
4
GAMME DE GARANTIES MNPAF "ALTITUDE " 2015
LES MONTANTS EXPRIMES S'AJOUTENT AUX EVENTUELS REMBOURSEMENTS DE L'ASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE
Part SS
Altitude 300
Altitude 350
Altitude 400
70% BRSS
70% BRSS
70% BRSS
70% BRSS
70% BRSS
70% BRSS
70% BRSS
TM
TM
TM + 10 €
TM + 10 €
TM + 10 €
TM + 10 €
TM + 10 €
TM
TM + 5,80 €
TM
TM + 15,20 €
TM + 16,80 €
TM + 21,40 €
TM + 19,06 €
TM + 30,08 €
Participation équivalente à celle prévue pour les
médecins conventionnés
TM
TM + 15,80 €
TM + 10 €
TM + 40,20 €
TM + 41,80 €
TM + 46,40 €
TM + 44,06 €
TM + 55,08 €
Participation équivalente à celle prévue pour les médecins
conventionnés
TM
70% BRSS
70% BRSS
60% BRSS
60% BRSS
0
0
TM + 55 % BRSS
TM
TM
TM
20 € limite 3 séances/an*
TM + 55 % BRSS
TM
TM
TM
TM + 155 % BRSS
TM + 30 % BRSS
TM + 30 % BRSS
TM + 30 % BRSS
65% BRSS
30% BRSS
15% BRSS
TM
TM
Néant
TM
TM
Néant
TM
TM
Néant
MEDECINE DE VILLE ET SOINS EXTERNES A L'HOPITAL
CONSULTATION :
Généraliste, Dentiste
Visite Généraliste
Consultation, visite Spécialiste
Consultation, visite Chirurgien (C2)
Consultation, visite Professeur (C3)
Consultation, visite Neuro-psychiatre (pour + 26 ans)
Consultation, visite Cardiologue (CSC)
0
Consultation Médecin non conventionné (secteur 3)
Majoration visite, nuit, dimanche
ACTES DE PETITES SPECIALITES :
Petite chirurgie, anesthesie, échographie (ATM, ADA, ADC, KC, ADE)
RADIOLOGIE
AUXILIAIRES MEDICAUX
BIOLOGIE - ANALYSE
OSTEOPATHES/CHIROPACTEURS/ETIOPATHES
PSYCHOMOTRICIENS ET PSYCHOLOGUES pour enfants (-18 ans)
PHARMACIE
Pharmacie
Pharmacie
Pharmacie
HOSPITALISATION ET SOINS AMBULATOIRES
Etablissement conventionné SS :
80 ou 100%
TM
TM
TM
0
0
0
Frais réels
Frais réels
200 % BRSS
Frais réels
Frais réels
200 % BRSS
Frais réels
Frais réels
500 % BRSS
Dépassements d'honoraires Acte technique médical
80 ou 100%
85 % BRSS
85 % BRSS
385 % BRSS
Chambre particulière médecine/chirurgie/obstétrique
Chambre particulière psychiatrie
Frais accompagnement enfant - 16 ans
Hébergement de jour
Hospitalisation A DOMICILE
Spécificité MATERNITE
Allocation frais prime enfance
Etablissement non conventionné SS :
Prix de journée
0
0
0
40 €/nuit
35 €/nuit
35 €/nuit
TM
TM
45 €/nuit
39 €/nuit
39 €/nuit
TM
TM
60 €/nuit
60 €/nuit
39 €/nuit
TM
TM
Forfait 150 € par enfant
Frais de séjour
Forfait journalier
Franchise 18 €
Dépassements d'honoraires chirurgien, anesthésiste , obstétricien (ADC, ADA, ACO)
80% BRSS
Dépassements d'honoraires chirurgien, anesthésiste, obstétricien (ADC, ADA, ACO) Secteur 3
Néant
100 €/ jour
100 €/ jour
Néant
100 % BRSS
400 % BRSS
50 % BRSS
250 % BRSS
200 % BRSS
100 % BRSS
350 % BRSS
250 % BRSS
135 % BRSS
650 % BRSS
550 % BRSS
APPAREILLAGE
Acoustique (- 20 ans) - 2 équipements (2 équipements = 2 oreilles) tous les 3 ans
Acoustique (20 ans et plus) - 2 équipements (2 équipements = 2 oreilles) tous les 3 ans
Appareillage (Orthèses, prothèses remboursée SS, pansement, accessoires…)
60 ou 100 %
60 ou 100 %
60 ou 100 %
TRANSPORT
Remboursé par la SS
60% BRSS
TM
0
Néant
TM
Ambulance 1,5 €/km - Taxi 0,75 €/km
maximum 100 km A/R
Offres respectant le contrat responsable d'où non prise en charge des contributions forfaitaires, franchise et déremboursement pour non respect du parcours de soins, laissés à la charge des assurés par l'Assurance Maladie.
Remboursements conditionnés à la fourniture : d'une facture originale, de l'analyse du devis lorsque demandée par le Règlement Mutualiste et du décompte Sécurité Sociale (sauf si vous bénéficiez de la télétransmission).
BRSS : base de remboursement de la Sécurité Sociale (ou tarifs négociés avec les professionnels de santé)
TM : Ticket modérateur : delta entre la BRSS et le remboursement réel de l'Assurance Maladie dans le cadre du parcours de soins : ex. BRSS d'une consultation généraliste : 23 € prise en charge réelle de Sec Soc. 70% de 23 € - TM : 6,90 €.
* Les forfaits/limitations quand ils s’expriment par an, il s’agit d’une année civile.
Prescrit et refusé par la SS
Document non contractuel.
TM
Ambulance 1,5 €/km - Taxi 0,75 €/km
maximum 100 km A/R
Janvier 2015
LES MONTANTS EXPRIMES S'AJOUTENT AUX EVENTUELS REMBOURSEMENTS DE L'ASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE
Part SS
Altitude 300
Altitude 350
Altitude 400
250 €/œil
300 €/œil
700 €/œil
60% BRSS
60% BRSS
60% BRSS
Voir grille optique Santéclair
60% BRSS
60% BRSS
60% BRSS
60% BRSS
0
60% BRSS
125 €/œil
75 €/œil/an*
TM
170 €/œil
75 €/œil/an*
100 % BRSS
195 €/œil
100 €/œil/an*
100 % BRSS
70% BRSS
70% BRSS
70% BRSS
70% BRSS
0
70% BRSS
60 % BRSS
60 % BRSS
60 % BRSS
60 % BRSS
Forfait annuel 200 € maximum
200 % BRSS
60 % BRSS
100 % BRSS
100 % BRSS + complément de 360 € max/an*
380 % BRSS
110 % BRSS
150 % BRSS
530 % BRSS
100% BRSS
0
380 € par semestre
0
200 % BRSS
200 €/an*
0
250 % BRSS (483,75 €/semestre)
0
250 % BRSS
250 % BRSS
0
400 % BRSS (774 €/semestre)
150 % BRSS (290,25 €/semestre)
400 % BRSS
400 % BRSS
150 % BRSS
OPTIQUE : application des grilles SANTECLAIR sur toutes les garanties
Chirurgie réfractive des yeux (sous conditions) et analyse de devis OBLIGATOIRE
Lunettes Adultes (à partir de 18 ans) : (2 équipements/tous les 2 ans*)
Monture
Unifocaux
Multifocaux ou progressifs
Lunettes Enfants (moins de 18 ans) : (1 équipement/an*)
Monture
Unifocaux
Multifocaux ou progressifs
Lentilles : (forfaits non cumulables)
Remboursées par la SS
Non remboursables par la SS
Supplément optiques et matériels acceptés SS
DENTAIRE
Soins conservateurs (SC)
Chirurgie dentaire (DC)
Parodontologie remboursée SS
Endodontie remboursée SS
Parodontologie/endodontie réfusée SS
Inlay onlay côté en soins
Frais d'orthopédie dento-facial ou de traitement d'orthodontie :
Remboursés SS
Refusés SS
Autres actes d'orthodontie pris en charge par la SS
Contention pour soins remboursés SS
Contention pour soins refusés SS
Frais de prothèses dentaires : (voir détail au RM)
Codifiée et remboursée SS
Couronne et inter sur dents visibles
Couronne et inter sur dents non visibles
Inlay core
Appareil amovible résine
Appareil amovible plaque base métal
Autre prothèse codifiée et remboursée SS
Codifiée et refusée SS (cf détail RM) analyse de devis OBLIGATOIRE
Couronne sur implant analyse de devis OBLIGATOIRE
Prothèses restauratrices maxillo-faciales (y compris gouttière d'occlusion)
Prothèses provisoires
Implantologie (limite 5 implants par an*) analyse de devis OBLIGATOIRE
Scanner pré-implantaire
70% BRSS
0
70% BRSS
0
0
300 €
150 €
90 €
550 €
808 €
200 % BRSS
Néant
300 €
MAX
2000 €/an*
380 % BRSS
380 % BRSS
380 % BRSS
380 % BRSS
380 % BRSS
380 % BRSS
380 % BRSS
408,50 €
MAX
6000 €/an*
530 % BRSS
530 % BRSS
530 % BRSS
530 % BRSS
530 % BRSS
530 % BRSS
530 % BRSS
569,75 €
MAX
7500 €/an*
200 % BRSS
0
racine 200 € + pilier 100 €
70 €/an*
230 % BRSS
0
100 €/an*
230 % BRSS
0
100 €/an*
Maximum 100 €/an*/ bénéficiaire
100 €
Néant
Néant
Frais réels
150 €
27 €
30 €/an*
Frais réels
150 €
27 €
30 €/an*
PREVENTION
Vaccins non remboursés par la Sécurité Sociale
Recherche de caryotype fœtal par amniocentèse non remboursée SS
Test ostéo-densitométrie osseuse, test d'hémoculture non remboursés SS
Aide au sevrage tabagique
Actes de prévention Contrat Responsable : bilan de langage pour les enfants, dépistage de l'hépatite B,
dépistage trouble de l'audition à partir de 50 ans…)
Prévention dentaire: détartrage annuel, scellement des sillons pour les enfants
0
0
0
0
60% et 70%
BRSS
70% BRSS
TM
TM
TM
60 % BRSS
60 % BRSS
110 % BRSS
150 €/cure
300 €/cure
470 €/cure
CURES
65% et 70%
BRSS
Cures
ENFANCE HANDICAPE
Néant
Aide souscription rente survie (sous conditions - voir détail au RM)
142 €/trimestre
0
48 €/jour max 20 jrs/an*
Aide aux frais de garde/centre de vacances spécialisé
Offres respectant le contrat responsable d'où non prise en charge des contributions forfaitaires, franchise et déremboursement pour non respect du parcours de soins, laissés à la charge des assurés par l'Assurance Maladie.
Remboursements conditionnés à la fourniture : d'une facture acquittée, de l'analyse du devis lorsque demandée par le Règlement Mutualiste et du décompte Sécurité Sociale (sauf si vous bénéficiez de la télétransmission).
Document non contractuel.
142 €/trimestre
Janvier 2015
GRILLE SANTECLAIR OPTIQUE
Classe
LUNETTES
ALTITUDE 300
(par verre)
ALTITUDE 350
(par verre)
ALTITUDE 400
(par verre)
ADULTES
Verre unifocal
101
puissance de 0 à 4 dioptries et cylindre ≤ 2
40 €
60 €
90 €
102
de 0 à 4 dioptries et cylindre > 2
de 4,25 à 6 dioptries et cylindre ≤ 2
60 €
80 €
110 €
103
de 4,25 à 6 dioptries et cylindre > 2 &
90 €
110 €
140 €
104
≥ à 8,25 dioptries, q.q.s. le cylindre
130 €
150 €
190 €
Verre multifocal
111
90 €
100 €
160 €
112
110 €
130 €
180 €
113
140 €
160 €
210 €
114
180 €
200 €
250 €
100 €
150 €
Monture
Toutes corrections
80 €
ENFANTS
Verre unifocal
201
30 €
50 €
80 €
202
50 €
70 €
100 €
203
80 €
100 €
130 €
204
120 €
140 €
170 €
140 €
170 €
80 €
120 €
Verre multifocal
204
Toutes corrections
120 €
Monture
Toutes corrections
Limites :
60 €
1 équipement par an* pour les enfants (jusqu’aux 18 ans)
2 équipements tous les deux ans* pour les adultes (à partir de 18 ans)
MNPAF Janvier 2015

Fiche d`adhésion PARRAINAGE

Transcription

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