fiche demande d accueil internet socialisation - Le Puy-en
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fiche demande d accueil internet socialisation - Le Puy-en
DEMANDE D'ACCUEIL DANS LES STRUCTURES MUNICIPALES DE LA VILLE DU PUY-EN-VELAY FAMILLES SOUHAITANT UN ACCUEIL OCCASIONNEL (SOCIALISATION) (pour le bien être de l'enfant il est conseillé de prévoir un accueil dans la régularité) (ex : 24/08/2010) ……./………/ ……. DATE DE LA DEMANDE (ex : décembre 2010) …………………………………… DATE SOUHAITEE POUR L'ACCUEIL PERE MERE NOM : ……………………………………………..………..…. NOM : …………………………………………….…………….. Prénom : …………………………………………..………..… Prénom : ………………………………………..……………… Adresse : …………………………………………..………..… Adresse : ……………………………………………………….. …………………………………………………………………… ……………………………………………………………………. Portable : ………………………………………………...…… Tél. domicile : ……………………………………………...… Adresse mail : ……………………………………………….. Tél. Professionnel : ……………………………………….… Portable : ………………………………………….……….….. Tél. domicile : ………………………………………………… Adresse mail : ………………………………………………… Tél. Professionnel : ……………………………………...…… Véhicule : OUI NON Profession : ……………………………………………… Lieu de Travail : ………………………………………….… Véhicule : OUI NON Profession : …………………………………………..….. Lieu de Travail : …………………………………………….. NOM de l'enfant : ……………………………………..……….. Prénom : ………………………………………………..……. Date de naissance : ………………………………………………………………………………………………………………….. IMPORTANT :Les places sont attribuées en priorité aux familles qui exercent une activité professionnelle. Les créneaux horaires restants libre sont ensuite proposés aux familles sans activité. Elles sont alors contactées par le service dès qu'une possibilité d'accueil se présente. Vous pouvez contacter le service Petite Enfance au 04.71.07.01.33. Si nécessaire, veuillez indiquer ci-dessous toute information utile pour la gestion de votre demande : ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Veuillez numéroter par ordre de préférence les structures ci-dessous : * au domicile d'une assistante maternelle de la CRECHE FAMILIALE Dans les STRUCTURES COLLECTIVES : * multi-accueil "LES PETITS MOUSSES" - Centre Roger Fourneyron * multi-accueil "LES COQUINS D'ABORD" - 11 Rue Droite * multi-accueil "SAPERLIPOPETTE" - Guitard * multi-accueil "LA PETITE POULE ROUSSE" - Place Bernard Jammes