docBulletin inscription Certiphyto - accompagnement
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Bulletin inscription Certiphyto - accompagnement
Centre de formation Certiphyto CRODIP Rond point Maurice Le Lannou – CS 74223 35042 RENNES Cedex Tél. : 02 23 48 27 93 – Fax : 02 23 48 27 48 N° d’existence : 53 35 07167 35 Bulletin d’inscription Intitulé de l’action de formation Certificat individuel phytosanitaire (cocher une case ci-dessous) Applicateur en milieu agricole et/ou espaces verts en prestations de services (ETA, JEV..) Catégorie : Décideurs Opérateurs Vendeurs de produits phytosanitaires grand public Vendeurs de produits phytosanitaires professionnels Applicateur en collectivité territoriale Catégorie : Applicateur Applicateur opérationnel Conseil à l’utilisation des produits phytopharmaceutiques Formation d’accompagnement Certification d’entreprise Date de formation : ......................................... Lieu de formation : .................................................... Votre entreprise Nom/Raison sociale : ........................................................................................................................ Adresse : .......................................................................................................................................... CP : .............................................................. Ville : ........................................................................... Téléphone : .................................................. Fax : ........................................................................... Adresse mail : ................................................................................................................................... N° Code NAF : ............................................. N° SIRET : .................................................................. Activité de l’entreprise : .................................................................................................................... Fond de formation (VIVEA, FAFSEA...) : ........................................................................................... Identité du participant (une fiche par participant) Nom : ............................................................................................................................................... Nom de jeune fille : ........................................................................................................................... Prénom : ........................................................................................................................................... Date de naissance : ......../........../........... Lieu de naissance : ........................................................... Diplômes obtenus : ........................................................................................................................... Niveau : I : Bac+5 et plus (ex : doctorat, ingénieur, DEA, ...) II : Bac+3 et 4 (ex : licence, maitrise) III : Bac+2 (ex : BTS, DUT, DEUG, BTSA) IV : Niveau Bac (ex : BTA, Bac général, techno ou professionnel, brevet professionnel...) V : Niveau BEP ou 1ère année du cycle secondaire (ex : BPA, BEPA, BEP, CAPA, CAP...) VI : Fin de scolarité obligatoire Fonction : Ouvrier Ouvrier qualifié Employé Agent de maitrise Autre : .................................................... Ouvrier hautement qualifié Cadre Fait à ............................., le ......./......../........ Signature Renseignement et inscriptions : Elodie ROGER - CRODIP Tél. : 02 23 48 27 93 - Fax : 02 23 48 27 48 e-mail : [email protected]
